Un appel aux armes: l’impératif de la gestion des antimicrobiens

La résistance aux antimicrobiens est une crise majeure de santé publique La prévalence des organismes pharmacorésistants, tels que la souche NAP émergente de Clostridium difficile, désormais hautement résistante aux fluoroquinolones, aux espèces Acinetobacter, aux organismes producteurs de Klebsiella pneumoniae carbapenemase et au Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, est Les sources de résistance aux antimicrobiens sont multiples, mais il existe un lien de causalité bien documenté entre l’utilisation et l’utilisation abusive des antimicrobiens et l’émergence de pathogènes résistants aux antimicrobiens À mesure que le développement de nouveaux agents antimicrobiens diminue, la communauté médicale spécialités et en collaboration avec les services de santé publique, doivent élaborer et mettre en œuvre des programmes et des stratégies conçus pour préserver l’intégrité et l’efficacité de l’arsenal antimicrobien existant. Ces stratégies sont collectivement appelées programmes de gestion des antimicrobiens et ont le potentiel de minimiser l’émergence de athogènes

Les problèmes d’évolution rapide de l’infection à Clostridium difficile et la crise de la résistance aux antimicrobiens sont les deux principaux défis auxquels la pratique médicale est confrontée. Ces problèmes sont liés aux observations suivantes: ils sont motivés par l’utilisation d’antimicrobiens et reflètent Les deux sont des épidémies aux États-Unis et dans une grande partie du monde, les deux se concentrent principalement dans les hôpitaux et les établissements de soins chroniques avec des déversements dans la communauté, et peut-être le plus important aux fins de ce supplément. besoin désespéré de programmes efficaces de gestion des antibiotiques

INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile a été identifié comme l’agent de la colite associée aux antibiotiques dans , suivi par l’évolution rapide de l’information sur son épidémiologie, ses caractéristiques cliniques, les tests de diagnostic par cytotoxine et le traitement par la vancomycine ou le métronidazole administrés par voie orale. à ce moment-là, presque tous les antibiotiques ayant un spectre antibactérien pourraient être responsables de cette colite associée aux antibiotiques, mais les principaux contrevenants dans les premières années étaient la clindamycine et les antibiotiques à large spectre. Pendant cette période, le CDI était considéré comme sévère et potentiellement complication potentiellement mortelle de l’utilisation des antibiotiques, mais les directives de prise en charge étaient bien établies et les taux de mortalité relativement bas thérapeutique. Au début, on a constaté une augmentation des cas d’IDC au Québec, Canada , qui a été suivie d’une augmentation du nombre de cas aux États-Unis et dans une grande partie de l’Europe Il n’y a pas eu seulement une augmentation du nombre de cas, mais aussi Augmentation substantielle de la mortalité attribuable Il semble maintenant que cette augmentation de plus de maladies et de maladies plus graves dues à l’ICD soit possiblement associée à une nouvelle souche identifiée comme la souche NAP. L’émergence de cet organisme serait due au moins en partie à la résistance de C difficile à traiter par les fluoroquinolones, ce qui était très rare chez les souches historiques, et l’utilisation répandue de ces médicaments contribuerait considérablement à la flambée de l’incidence des cas susmentionnés La souche NAP produisait également plusieurs fois plus de toxines in vitro, ce qui explique peut-être l’augmentation de la gravité Une étude substantielle de l’épidémie au Québec a montré une augmentation des taux d’infection et des taux de mortalité attribuables de près de% La réaction au Québec était agressive succès en raison du contrôle des infections et de la lutte contre les antibiotiques L’histoire du CDI a été caractérisée par des observations importantes qui ont conduit aux directives. qui sont maintenant disponibles auprès de la Société américaine d’épidémiologie des maladies infectieuses d’Amérique / IDSA / SHEA , ainsi que des directives européennes similaires à celles d’IDSA / SHEACDI sont principalement associées à l’utilisation d’antibiotiques dans les hôpitaux Cette épidémiologie reflète le fait que ces établissements abritent de grandes populations de patients âgés qui sont les plus vulnérables. Les taux d’antibiotiques qui provoquent la maladie sont élevés et l’agent pathogène est répandu dans l’environnement hospitalier, par exemple les murs, les sols, Les hôpitaux ont des taux élevés de colonisation avec ces bactéries sporogènes, qui peuvent survivre sur des surfaces dures pendant des années. Le rôle du contrôle antibiotique dans la prévention comprend la répression des abus inutiles et, en cas de intervention parfois réussie de l’interdiction de l’utilisation de certains agents sur la base de données épidémiologiques qui définissent l’agent majeur incriminé

RÉSISTANCE ÉMERGENTE AUX ANTIBIOTIQUES

La résistance aux antibiotiques est une conséquence inévitable de l’évolution bactérienne et se produirait même en l’absence d’exposition aux antibiotiques. Néanmoins, ces médicaments sélectionnent clairement ces bactéries plus résistantes par un simple principe darwinien. Le problème rencontré aujourd’hui aux États-Unis et dans la plupart des pays développés est l’augmentation de la résistance reflétant la pression sélective évidente des médicaments antimicrobiens, particulièrement dans l’environnement de soins de santé où l’utilisation d’antibiotiques est concentrée. Cependant, contrairement à la première partie des plus de décennies d’utilisation de ces médicaments, il y a une diminution spectaculaire du antibiotiques pour traiter ces bactéries résistantes Au cours des dernières années, il y avait une évolution des bactéries résistantes – principalement dans les hôpitaux et les établissements de soins chroniques – qui était contrôlée par de nouveaux médicaments de l’industrie pharmaceutique, qui était extrêmement habile au développement de nouveaux médicaments. est maintenant presque totalement fermé à cause des réalités économiques Il est à noter que la durée de vie d’un antibiotique est souvent relativement limitée et que les antibiotiques constituent l’un des rares segments de la santé. marché de soins où l’usage intensif d’un produit entraîne une perte de bénéfice, c.-à-d. résistance La crise imminente de nouveaux antibiotiques limités a été prédite avec la création du groupe de travail sur la disponibilité des antibiotiques de l’IDSA et dans le document « Bad Bugs, No Drugs » Les données de ce rapport ont été magnifiquement mises à jour dans le rapport technique « Le défi bactérien: temps de réaction » publié par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies et l’Agence européenne des médicaments . de médicaments actifs contre les bacilles à Gram négatif était le triméthoprime dans le s Plus d’inquiétude était leur examen approfondi de l’antibiotique pi La conclusion de cette observation est qu’il n’y aura pas de nouveaux médicaments capables de traiter les bacilles à Gram négatif à résistance Cette crise est maintenant si bien reconnue que l’Organisation mondiale de la santé a identifié la résistance aux antibiotiques comme l’une des principales menaces pour la santé humaine. Les organismes spécifiques identifiés comme ayant des problèmes évolutifs de résistance sont résumés par l’acronyme ESKAPE, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa et les espèces Enterobacter Il y a cinq à dix ans, l’attention se portait principalement sur S aureus, plus particulièrement sur la souche américaine qui causait des épidémies étendues dans divers milieux aux États-Unis et des problèmes similaires en Europe. Plus récemment, il y a eu une plus grande attention sur l’évolution rapide de résister fortement Les bacilles à Gram négatif, qui représentent les organismes ESKAPE, en particulier les Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu et les Enterobacteriaceae productrices de carbapénémases Plus récemment, nous avons vu la propagation rapide de la carbapénémase de New Delhi dans les ACA Enterobacteriaceae. résistant à tous les antibiotiques à l’exception de la tigécycline et de la colistine Colistin est un substitut raisonnable à utiliser pour les bacilles à Gram négatif extrêmement résistants aux médicaments parce qu’il est généralement réservé aux cas où il n’existe pas d’autres antibiotiques actifs. données de ventes nationales pour la colistine, mais les taux d’utilisation à l’hôpital Johns Hopkins sont probablement représentatifs de la tendance de l’utilisation Il y avait des cours chez les patients dans l’année civile Basé sur l’utilisation au cours des dernières années, il est à noter que l’histoire nous a enseigné qu’une moyenne d’années est nécessaire pour mettre un médicament sur le marché du début à la fin, qui Les intentions sont ici de souligner la nécessité de planifier notre réponse face à l’escalade de la résistance à des options très limitées et aux problèmes futurs prévisibles, y compris la colistine en termes de néphrotoxicité et de résistance [, ]

INTENDANCE

Le plus important pour notre discussion est le développement de plans de prévention adéquats, comme indiqué, une discipline médicale et une efficacité basée sur les taux d’utilisation. Ainsi, la gestion des antibiotiques devient un enjeu majeur dans notre capacité à mieux résister à la est une conséquence inévitable de l’évolution bactérienne mais fortement influencée par notre utilisation d’antibiotiques

GÉRANCE ANTIBIOTIQUE

Pour la résistance, le problème est le besoin de conserver l’efficacité des antibiotiques actuellement disponibles en limitant leur utilisation basée sur des principes basiques et évolutifs; pour l’IDC, le besoin est de développer des données pour documenter les modèles épidémiologiques institutionnels avec des interventions larges et ciblées. Des directives pour l’établissement de programmes d’intendance appropriés sont disponibles, et l’efficacité de ces programmes est bien documentée. réduction de l’utilisation des antibiotiques de% -% et entraîné des économies annuelles de $ – $ Les spécificités de ces programmes varieront selon les ressources, la taille de l’hôpital et les expériences locales, mais certains rapports récents avec des opportunités spécifiques incluent: les infections de la peau et des tissus mous chez les patients hospitalisés ont montré une surprescription d’antibiotiques actifs contre les bactéries Gram négatif malgré des données de culture montrant Streptococcus ou S aureus chez% des patients avec des cultures positives, une utilisation extensive de l’imagerie avec des résultats positifs en%, et durée excessive des antibiotiques Les auteurs ont spécifiquement appelé f La microbiologie est en transition avec l’évolution rapide de nouveaux tests nécessitant une expertise dans la sélection des méthodes et l’interprétation des résultats. Un exemple est la réaction en chaîne de la polymérase rapide pour détecter le S aureus résistant à la méthicilline. SARM dans les hémocultures L’utilisation de cette technologie au centre médical de l’Ohio State University a montré que les ajustements antibiotiques étaient faits quelques jours plus tôt, la durée moyenne de séjour en moyenne plus courte et les coûts moyens réduits de $ par patient. changement radical dans l’utilisation de cet antibiotique , qui représente l’antibiotique le plus commun utilisé dans les hôpitaux américains. En outre, ces directives exigent des augmentations substantielles de dosage pour un médicament qui a maintenant un rapport toxicité / thérapeutique étroit et souligne le besoin d’agents alternatifs que les questions SARM Vancomycin cible sont compliquées par des données récentes montrant l’acte in vivo variable Diverses études montrent maintenant que la conservation des antibiotiques peut être sensiblement améliorée en utilisant des cycles plus courts de ces médicaments que la pratique habituelle dans certaines maladies. Exemples: pneumonie sous ventilation assistée , pneumonie extra-hospitalière [ ], et l’arthrite septique Ces exemples sont une composante mineure des besoins totaux d’un bon programme d’intendance des antibiotiques, mais ils servent à illustrer l’ampleur des besoins et des opportunités dans ce domaine. Parrainage de soutien Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Gestion des antimicrobiens pour l’hôpital communautaire: outils pratiques et techniques de mise en œuvre», commandité conjointement par l’Université de Cincinnati et Rockpointe Corporation, crédit ACPE fourni par le Potomac Centre for Medical Education, et soutenu par une subvention éducative du conflit Ortho-McNeilPotential d’intérêt L’auteur n’a signalé aucun conflit Tous les auteurs ont su bmis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements