Thérapie directement observée pour la prise en charge des patients infectés par le VIH dans un programme de traitement à la méthadone

L’objectif de cette étude clinique observationnelle prospective était d’évaluer l’innocuité et l’efficacité d’un traitement DOT unique chez les patients infectés par le VIH sous traitement par méthadone administré quotidiennement sous forme de DOT et de traitement antirétroviral hautement actif. DOT, avec les patients du groupe HAART deux fois par jour s’auto-administrant la deuxième dose Les points cliniques et de laboratoire ont été suivis, ainsi que l’impact de l’utilisation continue de cocaïne Nous avons étudié les patients co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C. était, copies / mL, et le nombre de cellules CD médian était cellules / mm Après une médiane de mois, des patients dans le groupe HAART une fois par jour et dans le groupe HAART deux fois par jour présentaient des charges virales de & lt; Trente-deux patients ont nécessité un ajustement de la dose de méthadone, qui a été géré sans modification de la multithérapie. La toxicité hépatique limitant le traitement était rare. Un programme DOT de méthadone et de HAART coadministrés peut être appliqué avec de bons résultats, même pour les patients. qui continue d’utiliser de la cocaïne

Le traitement des utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH présente de multiples défis, notamment des problèmes d’observance thérapeutique et d’accès aux soins. L’adhésion est prédictive d’une suppression virologique réussie par HAART et peut être plus difficile à réaliser chez les UDI. un programme d’entretien à la méthadone recrutant des personnes séropositives, l’observance du traitement antirétroviral a été estimée être un problème pour ~% des patients . Sur la base de ces données, la multithérapie pourrait être moins susceptible d’être prescrite aux UDI, même lorsque cela serait médicalement indiqué Dans une étude sur les UDI séropositifs au VIH,% n’ont reçu aucune thérapie et% ont réellement reçu une monothérapie de qualité inférieure Dans une autre étude, seuls les patients recevaient un traitement antirétroviral généralement administré en bithérapie trithérapie pendant la période d’étude Plus récemment, un nombre croissant de consommateurs de drogues injectables semble recevoir un traitement, du moins dans des circonstances où il y a peu ou pas d’obstacle financier. Il existe toutefois une suggestion selon laquelle le taux de suppression virologique est plus faible, ce qui peut ou peut ne pas être entièrement expliqué par les différences d’adhésion Ces problèmes d’adhésion et d’accès aux soins sont encore aggravés. Comparaison avec le virus de l’hépatite B VHB ou virus de l’hépatite C Le VHC se produit fréquemment chez les UDI séropositifs en raison des modes de transmission courants de ces virus. Toutes les classes de médicaments antirétroviraux ont le potentiel d’induire ou d’exacerber les effets indésirables. En outre, la plupart des médicaments antirétroviraux semblent interagir avec la méthadone, ce qui nécessite fréquemment un ajustement de la méthadone ou du traitement antirétroviral pour les patients sous traitement concomitant et infection par le VIH Thérapie directement observée DOT a été proposé comme stratégie pour augmenter l’adhésion à antirétro traitement viral, pour surveiller les multiples problèmes de santé associés aux UDI, et pour augmenter l’accès au traitement antirétroviral [, -] Comparé à la thérapie auto-administrée, le DOT a entraîné une meilleure réponse virologique dans un essai réalisé chez des détenus . Utilisé avec succès pour le traitement de la tuberculose pulmonaire depuis de nombreuses années En outre, le DOT a démontré son efficacité pour augmenter l’adhésion au traitement HAART chez les patients inscrits à un programme de méthadone et améliorer la suppression virologique chez les patients non adhérents. -dose journalière, se sont révélés efficaces dans la population générale et chez les UDI , et la commodité de ce schéma posologique peut améliorer encore la faisabilité des programmes DOTNous décrivons les résultats d’un traitement antirétroviral uniquotidien et biquotidien comme DOT chez les UDI infectés par le VIH participant à un programme de traitement à la méthadone dans une clinique multidisciplinaire établie en Amérique du Nord

Matériaux et méthodes

Traitement médicamenteux et surveillance Tous les patients étaient des UDI infectés par le VIH et inscrits à un programme de traitement à la méthadone coordonné par une clinique multidisciplinaire du centre-ville de Vancouver. Le centre de santé communautaire Pender Outre le traitement médicamenteux, les autres services offerts comprenaient les soins primaires et infirmiers. , un counseling éclairé sur la toxicomanie et une consultation sur place avec un spécialiste des maladies infectieuses. Un consentement éclairé approprié a été obtenu et la recherche clinique a été menée conformément aux directives du département de la Santé et des Services humains des États-Unis. En outre, des analyses sanguines appropriées ont été effectuées, y compris une numération globulaire complète, une évaluation de la fonction hépatique et des études sérologiques pour d’autres pathogènes, y compris le nombre de cellules CD du VHC et les mesures de charge virale plasmatique. enregistré avant l’initiation Étant donné que les patients recevant un traitement par méthadone doivent normalement ingérer chaque dose quotidienne sous la supervision d’un pharmacien, les investigateurs ont choisi de coupler l’administration d’antirétroviraux à ce système existant. Les participants nécessitant une multithérapie HAART deux fois par jour ont reçu une deuxième dose. Les patients ont été conseillés au début de la thérapie antirétrovirale pour surveiller les signes de sevrage à la méthadone et ont été rassurés que le personnel réagirait rapidement avec des ajustements de dose. Les manifestations cliniques de la toxicité, y compris le sevrage à la méthadone, ont été surveillées Une surveillance de laboratoire a été effectuée à la semaine où les tests de la fonction hépatique ont été effectués, puis tous les trimestres lorsque le nombre total de globules sanguins, les tests de la fonction hépatique, le nombre de cellules CD et la charge virale plasmatique ont été effectués. Urinalysis a été fait toutes les semaines pour détecter l’usage continu de drogues récréatives une composante habituelle du traitement à la méthadone. La consommation de drogues illicites a été notée sur la base des résultats des analyses urinaires, telles que: suit: un score de a indiqué que% de résultats d’analyse d’urine étaient positifs pour la cocaïne, indiqué% -% étaient positifs, indiqués% -% étaient positifs, indiqués% -% étaient positifs, indiqués% -% étaient positifs et indiquaient% étaient positifs L’utilisation d’héroïne a été surveillée de la même manière Les ajustements de dose de méthadone ont été individualisés sur la base de la collaboration patient-médecinAnalyse des résultats viraux et immunologiques La charge plasmatique du VIH a été mesurée avec le test Amplicor HIV-Monitor Roche Diagnostics de quantification si c’était & lt; ou & lt; La réponse immunologique a été contrôlée par cytométrie en flux au laboratoire de référence local. Nous rapportons la suppression virale et la réponse immunologique chez les patients recevant une multithérapie antirétrovirale quotidienne et chez ceux recevant un traitement antirétroviral deux fois par jour. , nous rapportons ces paramètres pour les patients antirétroviraux et antirétroviraux et pour les patients recevant une colonne vertébrale d’analogues nucléosidiques avec des inhibiteurs de la névirapine ou de la protéase et pour lesquels un suivi d’au moins plusieurs mois a été réalisé. La toxicomanie a été évaluée, de même que la toxicité hépatique. Le test t de Student a été utilisé pour toutes les comparaisons statistiques, qui ont été effectuées en intention de traiter.

Résultats

Caractéristiques de base L’étude a inclus des UDI infectés par le VIH dont les hommes étaient des femmes et recevaient des traitements HAART et méthadone simultanés. Tous les patients étaient co-infectés par le VHC Au début du traitement, la charge virale médiane pour le groupe total était de: , copies / mL Le nombre médian de cellules CD initial était de cellules / mm, – cellules / mm Le suivi médian pour tous les sujets était de mois, mois. Distribution des schémas thérapeutiques antirétroviraux Vingt-neuf patients ont été traités avec des schémas posologiques une fois par jour. : a reçu un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INNTI plus inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI, IP reçus plus NRTI, et tableau des régimes triple-classe reçus Actuellement, le traitement HAART quotidien de didanosine, TC et névirapine est le traitement de choix pour la multithérapie initiale, dans notre programme La charge virale plasmatique initiale médiane pour le groupe HAART à dose unique quotidienne était de: copies / mL, -, copies / mL et médiane Le nombre de cellules CD était de cellules / mm, – cellules / mm

Tableau View largeTableau de traitement et données d’étude pour les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse co-infectées par le VIH et le virus de l’hépatite C recevant une fois par jour HAARTTable View largeTableaux de traitement et données d’étude pour les utilisateurs de drogues intraveineuses co-infectées par le VIH et l’hépatite C HAARTLes patients restants% ont reçu des schémas HAART deux fois par jour: INNTI reçus, INTI, IPI et INTI reçus et tableau de schémas à trois classes reçus. La charge plasmatique initiale médiane du bras HAART deux fois par jour était de: copies / ml, et le nombre médian de cellules CD initial était de cellules / mm, – cellules / mm Il n’y avait pas de différence significative au départ entre les groupes HAART une fois par jour et deux fois par jour en ce qui concerne les mesures virologiques ou immunologiques

Tableau View largeTableau de traitement et données d’étude pour les utilisateurs de drogues injectables co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C recevant deux fois par jour HAARTTable View largeTableau de traitement et données d’étude pour les utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C Le groupe à prise unique quotidienne et le groupe à deux prises par jour ont obtenu des taux statistiquement similaires de suppression virologique. Figure A Après un suivi médian de mois, mois,% de patients dans le groupe groupe quotidien avait des charges de virus de & lt; copies / ml et% ont des charges supprimées à & lt; copies / mL Le suivi médian pour le groupe deux fois par jour était de mois, mois; % de ces patients avaient des charges virales de & lt; copies / mL et% ont des charges de & lt; copies / ml Les changements dans les numérations cellulaires CD dans les groupes de patients étaient similaires Figure B Les numérations cellulaires médianes pour les groupes une fois par jour et deux fois par jour ont été restaurés aux cellules / mm et cellules / mm, respectivement Bien qu’aucune différence significative n’a été observée entre les groupes , les deux ont montré une augmentation significative du nombre de cellules CD par rapport à la valeur initiale P = pour le groupe à une prise par jour et P & lt; pour le groupe deux fois par jour

Vue de la figure largeDownload slideFigure Comparaison de la posologie uniquotidienne de la multithérapie HAQ et biquotidienne, au plus récent suivi avec une charge virale indétectable définie comme & lt; copies / mL ou & lt; copies / mL A, Pourcentage de patients dans chaque groupe de traitement présentant des charges virales indétectables B, Nombre de cellules CD médianes dans chaque groupe de traitementFigure Vue largeDownload slideFigure Comparaison de la posologie uniquotidienne qd et biquotidienne de HAART, au plus récent suivi avec une charge virale indétectable définie comme & lt; copies / mL ou & lt; copies / ml A, Pourcentage de patients dans chaque groupe de traitement présentant des charges virales indétectables B, Nombre de cellules CD médianes dans chaque groupe de traitementEvaluation des patients antirétroviraux et antirétroviraux Une sous-analyse de l’expérience de traitement des patients avant l’inscription à notre programme DOT indique que Des différences dans la distribution de l’expérience de traitement n’ont pas été observées entre les patients du groupe à prise unique quotidienne et du groupe à deux prises par jour ou entre les patients ayant reçu un traitement par INNTI et ceux ayant reçu un traitement par NNRTI. Les régimes à base d’IP et l’inclusion de ce paramètre dans l’analyse n’ont pas modifié le taux de réponse aux données thérapeutiques non montrées. Effets de l’utilisation concomitante de cocaïne Les urinaires ont révélé que les patients utilisaient de la cocaïne ou de l’héroïne concomitante ou non; Cependant, l’utilisation de drogues illicites n’a pas influé sur la réponse virologique à la multithérapie:% des utilisateurs actuels, quel que soit le degré de suppression virale obtenu à & lt; copies / mL, comparé à% des utilisateurs fréquents et% de la population globale de l’étude Si nous considérons un seuil de suppression virologique des copies / mL, ces chiffres deviennent% des utilisateurs courants,% des utilisateurs fréquents et% de l’étude globale population Ajustement de la dose de méthadone Trente-deux patients% ont dû ajuster leur table et leur tableau de doses de méthadone Vingt et un de ces patients ont atteint la suppression virale à & lt; Le taux de suppression virologique n’était pas différent de celui observé dans le groupe d’étude global. Il y avait une tendance chez les patients recevant de la névirapine ou de l’éfavirenz. augmentation plus importante médiane de leurs doses de méthadone que les patients ne recevant aucun de ces agents n = augmentation de mg vs mg / jour; Aucune autre covariance de référence statistiquement significative pour le changement de dose de méthadone n’a été observée, y compris l’âge, le sexe, la dose de méthadone pré-HAART ou le taux initial d’alanine aminotransférase. Ces ajustements de dose de méthadone n’ont nécessité aucune modification du traitement antirétroviral. entre la dose de méthadone et la suppression virologiqueSécurité hépatique Les résultats des tests de la fonction hépatique sont disponibles pour tous les patients au dernier recul et ont été enregistrés comme anormaux à ce moment, la majorité étant de grade. L’association de ces anomalies avec la charge plasmatique du VHC n’était pas Le taux moyen d’alanine transaminase de base pour tous les sujets était de IU / L et la valeur moyenne au dernier suivi n’était que IU / L. Sur l’ensemble de l’étude, des anomalies du résultat de la fonction hépatique ont été observées chez les patients. Les patients recevant un traitement par des schémas contenant de la névirapine ont été évalués séparément. Le taux moyen d’alanine aminotransférase pour ce groupe était de 1 UI / L au début du traitement et de UI / L au dernier recul.

Discussion

s peuvent être administrés une ou deux fois par jour, les options qui peuvent être disponibles pour DOT augmenteront considérablement, à la fois pour la thérapie de première ligne et pour un traitement plus avancé. Il convient de noter que nous n’avons trouvé aucune association entre la consommation fréquente de cocaïne définie comme & gt;% En raison du petit nombre de patients qui se sont abstenus de consommer de la cocaïne pendant toute la période d’observation, il nous a été impossible d’évaluer la réponse à la multithérapie dans un tel groupe de comparaison. les résultats soulignent l’une des forces de notre approche; à savoir que l’intervention médicale, liée à l’administration de méthadone, demeurera efficace aussi longtemps que cela se produira, indépendamment des autres activités qui se dérouleront pendant le reste de la journée. Pour les patients qui répondent à la multithérapie, cela peut nous permettre une occasion unique d’intensifier les interventions liées à la toxicomanie tout en réduisant la probabilité que la progression du VIH interfère avec ces efforts. Le taux global de suppression virologique dans la cohorte doit être replacé dans son contexte. Dans une autre étude menée à Vancouver, Palepu et al. Les UDI étaient moins susceptibles d’obtenir une suppression virale que les non-UDI Il est important de noter que les auteurs ont été incapables de déterminer si leurs patients prenaient leurs médicaments. Dans une autre étude, Arnsten et al ont rapporté le plus fort prédicteur de mauvaise adhérence. , l’échec à maintenir la suppression du virus était l’utilisation active de la cocaïne chez les patients prenant des traitements non-DOT L’approche de combini Dans notre expérience, DOT est disponible jours par semaine En effet, une étude antérieure examinant DOT et l’adhérence chez les patients recevant un traitement à la méthadone a révélé que l’adhésion à la thérapie antirétrovirale a diminué le week-end lorsque DOT [Les résultats immunologiques et virologiques de cette cohorte recevant le DOT sont remarquables, car la plupart des patients avaient déjà reçu un traitement antirétroviral avec la disponibilité de médicaments plus efficaces et plus d’options posologiques une fois par jour, et l’expansion des services de toxicomanie Pour prévenir les rechutes de la consommation de drogues, des résultats encore meilleurs devraient être obtenus au fur et à mesure de l’expansion de notre cohorte. Ce rapport représente donc une «preuve de concept» sur laquelle bâtir des efforts continus. doses stables de méthadone pendant ⩾ mois, dans la plupart des cas, bien que cela représente une Au départ du schéma habituel de pratique dans lequel des modifications aussi importantes et rapides de la dose de méthadone ne sont pas souvent nécessaires, cela a été géré avec succès au sein de notre clinique intégrée et aucun patient n’a besoin d’un changement de traitement antirétroviral à cause de cette intervention. une tendance vers une augmentation plus importante de la dose de méthadone chez les patients recevant un TARV à base de névirapine ou d’éfavirenz comparé aux patients recevant d’autres schémas. Ceci est vraisemblablement lié à une diminution des taux sériques de méthadone attribués à l’induction du système cytochrome P-enzymatique chez les patients sous névirapine ou éfavirenz L’absence de signification statistique est probablement due à la petite taille de l’échantillon Malgré la co-infection par le VHC chez tous les sujets, seuls des cas d’anomalie de la fonction hépatique ont été observés Des études récentes ont souligné le potentiel d’hépatotoxicité de tous les antirétroviraux. avec le VHB ou le VHC et le VIH confère Risque de cet événement indésirable On craint que les régimes contenant de la névirapine en particulier soient associés à un risque accru de lésions hépatiques induites par des médicaments Il convient de noter le contact régulier entre les travailleurs de la santé et les patients. ajoute au bénéfice d’une surveillance plus fréquente des anomalies des tests de la fonction hépatique, ainsi que de la surveillance des autres effets indésirables associés au médicament. La détection précoce permet une intervention plus rapide pour prévenir les résultats cliniques indésirables. Ensemble, nos résultats sont prometteurs. , même pour les patients infectés par le VIH difficiles à traiter et qui ont des problèmes continus de toxicomanie et de co-infection par le VHC Le schéma posologique uniquotidien plus pratique semble être efficace et peut donc être la stratégie de choix dans cette population de patients. rapprocher le traitement de la dépendance et les soins liés à l’infection par le VIH; En Amérique du Nord, les deux ont trop souvent été séparés Bien que l’approche de notre centre de traitement soit basée sur une philosophie multidisciplinaire d’intégration du traitement de la dépendance aux soins médicaux complets, nous croyons que nos résultats pourraient être reproduits par des initiatives similaires viagra naturel pour femme. l’intégration physique n’est pas possible, tant qu’il existe un plan de traitement commun impliquant tous les soignants