Syndrome de paralysie flasque aiguë associé à un échovirus, pris en charge par le pléconaril et l’immunoglobuline intraveineuse

Nous décrivons une femme âgée ayant subi une transplantation pulmonaire et rénale bilatérale et admise à l’hôpital avec un début aigu de paralysie flasque de la jambe gauche due à une infection par échovirus. Le patient a été traité par pleconaril et immunoglobuline intraveineuse, ce qui correspondait à preuve clinique et de laboratoire d’amélioration

Un syndrome viral a été diagnostiqué et elle a été renvoyée chez elle. En juin, elle a développé une paralysie flasque aiguë de la jambe gauche et est retournée aux urgences. Elle a également signalé de graves maux de tête avec photophobie, fièvre et vomissements. L’examen médical indiquait que le patient avait de la fièvre, ⩽ ° C et méningisme. L’état mental et les nerfs crâniens étaient intacts. La force et les réflexes des membres supérieurs étaient normaux. La jambe gauche avait une paralysie flasque sauf une flexion plantaire minime. Les réflexes plantaires étaient fléchisseurs bilatéraux. La sensibilité était intacte dans tout le membre touché, et aucun symptôme de l’intestin ou de la vessie n’était évident. numération leucocytaire périphérique des cellules / mm, avec un nombre absolu de lymphocytes de seulement cellules / mm CSF an La teneur en protéines était de g / dL, le niveau de glucose était de g / dL et les résultats d’une coloration de Gram et de cultures bactériennes, virales et mycologiques de spécimens de LCR étaient négatifs. Les résultats de PCR du spécimen de CSF étaient négatifs pour le virus de l’herpès simplex et le virus varicelle-zona L’IRM du cerveau était réalisée, mais il n’y avait pas de résultats concluants. L’IRM du rachis lombaire sans rehaussement du gadolinium a révélé une anomalie T signal de T vers le cône, compatible avec la myélite En juin, les résultats de la culture virale de l’échantillon sanguin obtenus en juin ont été positifs pour l’entérovirus L’échantillon de CSF obtenu en juin a été testé positif pour l’ARN entéroviral par utilisation de PCROn June, la thérapie a été commencée avec l’utilisation ouverte et compatissante de pleconaril ViroPharma, mg donné oralement tid pendant des jours, et immunoglobuline intraveineuse IVIG, mg / kg / day pendant des jours Le niveau d’imm Au cours de la prochaine -h, la force de la jambe droite a diminué et / ou la perte du réflexe patellaire droit a été ressentie. La patiente a présenté une myalgie intense dans les jambes et le bas du dos, ce dont elle a eu besoin. une pompe analgésique contrôlée par le patient pour le contrôle de la douleur Elle a développé une rétention urinaire avec des volumes résiduels post-mortels de – mL, pour lesquels elle nécessitait des cathétérismes intermittents. Les résultats des autres hémocultures virales obtenues en juin et juin étaient négatifs. Juin a révélé des cellules nucléées, avec% de lymphocytes; niveau de protéine, g / dL; Les résultats de la PCR et des cultures virales pour l’entérovirus ont été négatifs. L’isolat de sang viral initial, détecté en juin, a été identifié comme échovirus par les Centers for Disease Control and Prevention à Atlanta. L’analyse de sensibilité a été réalisée chez ViroPharma Exeter , Pennsylvanie, qui a confirmé que le virus était sensible au pleconaril avec une concentration inhibitrice de% de nmol Les niveaux quantitatifs d’immunoglobulines, qui ont été vérifiés seulement après perfusion d’IgIV, étaient normaux Pendant la phase de récupération, la force jambe droite du patient s’est améliorée à / – /, rétention urinaire résolue Ses réflexes sont restés inchangés Pendant sa rééducation, son état respiratoire s’est aggravé et elle a nécessité une intubation. L’insuffisance respiratoire du patient a été attribuée à une pneumonie nosocomiale. Des prélèvements sanguins supplémentaires ont été réalisés en juillet et juillet; les résultats étaient négatifs pour l’entérovirus Malgré un traitement agressif contre Pseudomonas pneumonia et Candida glabrata septicémie, l’état clinique du patient s’est aggravé et elle est morte d’une insuffisance respiratoire en août. Discussion Les échovirus et autres entérovirus ont été associés à de nombreux cas isolés et foyers de méningoencéphalite [ ,] et à l’infection néonatale fulminante Entérovirus ont également été impliqués dans d’autres processus du SNC aigu, le plus souvent la myélite transverse et la paralysie flasque L’apparition de la paralysie flasque aiguë causée par une infection virale aux États-Unis a été largement contrôlée par Programme de vaccination contre la poliomyélite Nous pensons que ce patient représente le premier cas de paralysie flasque aiguë due à un entérovirus non-polio chez un receveur de transplantation d’organes. Il y a eu des cas occasionnels et des épidémies d’entérovirus non poliomyélitiques et de poliovirus apparentés aux vaccins. de dissémination fatale Des infections entérovirales ont également été signalées chez des greffés de moelle osseuse adulte En outre, des cas de gastro-entérite infectieuse provoquée par des virus coxsackie A sur des unités de greffe de moelle osseuse ont également été signalés . une infection par le virus coxsackie B et le cytomégalovirus chez un receveur d’une greffe coeur-poumon a été rapportée

Tableau View largeTélécharger des cas d’infections entérovirales chez des adultes transplantésTable View largeTélécharger des cas d’infections entérovirales chez des adultes transplantésLes infections entérovirales chez l’homme induisent à la fois une réponse immunitaire humorale et une réponse immunitaire à médiation cellulaire L’évitement de la plupart des infections virales exige des cellules intactes. l’immunité médiée comme défense principale de l’hôte Les entérovirus sont une exception importante à cette règle; Les patients atteints d’agammaglobulinémie ne peuvent pas produire d’anticorps neutralisants et sont connus pour développer des infections entérovirales chroniques menaçant le pronostic vital, ce qui souligne l’importance de la réponse humorale dans le contrôle de ces pathogènes viraux. la patiente que nous décrivons a été traitée avec des agents immunosuppresseurs puissants qui peuvent avoir des effets durables sur la production et la fonction lymphocytaire, nous supposons qu’elle n’a pas pu développer de réponse immunitaire spécifique.Cette patiente a été traitée avec des IgIV pour tenter de neutraliser les échovirus. a été utilisé avec succès chez les patients atteints de méningo-encéphalite entérovirale chronique, et la suppression de la réplication entérovirale et les résultats négatifs des cultures de spécimens de LCR ont été atteints Cependant, chez ces patients, les infections entérovirales n’ont pas été guéries; sans exception, les patients ont rechuté En outre, le patient que nous décrivons a été traité avec Pleconaril sur une base ouverte, à titre compassionnel. Pleconaril est un agent actif contre la famille des entérovirus Il agit en inhibant le décapsulage et la libération Ce médicament inhibe la production de virions descendants Le médicament administré par voie orale présente une très bonne biodisponibilité et une excellente pénétration du SNC. Il a été difficile de démontrer l’efficacité du pléconaril, car les infections entérovirales sont habituellement auto-limitantes. a été montré pour être bien toléré, et son utilisation a été connue pour coïncider avec l’amélioration clinique et de laboratoire chez les patients atteints d’agammaglobulinémie liée à l’X et méningoencéphalite entérovirale chronique, la septicémie néonatale, le poliovirus aigu-chronique l’infection, et une infection entérovirale sévère après une greffe de moelle osseuse Bien que le patient que nous décrivons avait une culture sanguine virale négative avant l’initiation de la thérapie, son syndrome neurologique progressif était évocateur d’un processus évolutif du CNS D’intérêt, l’amélioration clinique objective de la fonction neurologique qui a été notée par plusieurs observateurs a coïncidé avec l’initiation du traitement avec pleconaril et IVIG Une telle amélioration pourrait être attribuable soit à la résolution naturelle de l’infection par échovirus soit à l’effet thérapeutique du régime prescrit. Néanmoins, le patient a bien toléré le pléconaril et les IgIV et sans aucun événement indésirable, grâce à la diversité croissante des hôtes immunodéprimés grâce aux traitements immunosuppresseurs disponibles aujourd’hui, cette présentation clinique de l’infection entérovirale sévère peut devenir plus fréquente dans les années à venir Le rôle du pléconaril et de la thérapie combinée avec les IgIV pour la gestion des infections entérovirales nécessite une évaluation plus approfondie, car il peut devenir le traitement de choix pour le traitement primaire des immunosuppresseurs. hôtes atteints d’infections entérovirales sévères et de prophylaxie secondaire chez les patients immunodéprimés à haut risque de récidive d’une infection entérovirale chronique

Remerciements

Nous remercions Neil Goldstein de Viropharma, Exton, Pennsylvanie, pour l’accès coordonné au pleconaril; Les Drs Richard Bullock et Greg Storch de l’Université de Washington, St Louis, pour l’identification de l’échovirus et pour leur discussion réfléchie; M Steven Oberste, Ph.D., du Laboratoire de référence sur l’entérovirus, Centre de contrôle et de prévention des maladies, Atlanta, pour une caractérisation plus poussée de l’échovirus; et Mme Jordana Stewart, pour la préparation de manuscrits