Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline: l’autre coccus gram-positif résistant émergent chez les receveurs de greffe de foie

Nous avons entrepris une étude des caractéristiques et de l’impact clinique des infections dues à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA après transplantation hépatique Des patients ayant reçu des transplantations hépatiques dans notre établissement à partir d’infections à SARM à% en développement Les principales sources d’infection étaient les cathéters vasculaires%; n =, blessure%; n =,% d’abdomen; n = et poumon%; n = Une augmentation significative des infections à SARM en pourcentage de patients transplantés infectés par an est survenue au fil du temps P = Cette augmentation était plus grande chez les patients en unité de soins intensifs P = que chez les patients non hospitalisés en unité de soins P = Cytomegalovirus séronégativité P = et infection primaire par cytomégalovirus étaient significativement associés à des infections à SARM P = La mortalité de trente jours chez les patients atteints d’infections à SARM était de% / Mortalité était de% chez les patients atteints de pneumonie bactérienne à SARM ou d’infection abdominale et% dans les cas de bactériémie liée au cathéter. augmentation exponentielle chez nos transplantés du foie depuis Ces infections ont des facteurs de risque uniques, le moment de l’apparition, et une différence significative dans la mortalité spécifique au site; infections bactériémiques profondes, en particulier, présagent un résultat grave

Les étiologies des infections nosocomiales ont subi un changement frappant; La dernière décennie a été marquée par l’émergence de bactéries gram-positives comme première cause d’infection chez les patients hospitalisés Staphylococcus aureus est le deuxième plus gros staphylocoque coagulase-négatif que la principale source d’infections nosocomiales sanguines aux Etats-Unis. La résistance à la méticilline chez les S. aureus est devenue de plus en plus fréquente chez les S. aureus, bien qu’il existe une grande variation institutionnelle du taux de résistance à la méthicilline chez S. aureus, jusqu’à un pourcentage de toutes les souches de S. aureus dans certains centres. récemment, la documentation de S aureus avec hétérorésistance à la vancomycine suggère une probabilité croissante d’émergence de S aureus résistant aux glycopeptides Des études ont montré que les hospitalisations associées aux infections à S aureus sont graves et entraînent des coûts médicaux et des taux de mortalité élevés On a estimé que les coûts médicaux directs totaux encourus par les patients atteints d’infections à S aureus L’état de New York était estimé à un million de dollars; La pneumonie et la bactériémie représentaient la plupart des infections à S aureus, représentant le% du coût médical total et le% de tous les décès parmi ces patients Parallèlement à ces tendances nationales et mondiales de l’escalade des taux Des infections dues à des organismes Gram positif résistants, une augmentation spectaculaire des infections à S. aureus résistant à la vancomycine résistante aux entérocoques et à la méthicilline ont également été documentées chez les transplantés hépatiques Bien qu’un certain nombre de rapports aient décrit le spectre des infections entérococciques résistantes chez ces patients , à notre connaissance, il n’y a pas eu d’analyse systématique des infections à SARM chez les transplantés hépatiques. Avec la menace d’un S aureus entièrement résistant aux antibiotiques, la pertinence clinique de cette bactérie ne devrait augmenter que dans les années à venir. Cette étude a été entreprise pour discerner les caractéristiques uniques et l’impact clinique des infections à SARM après la transplantation hépatique

Méthodes

Patients Depuis la mise en place d’un programme de transplantation hépatique au centre médical des vétérans de Pittsburgh, une banque de données prospectivement mise à jour a été mise en place. Les variables incluses dans cette banque de données comprennent, sans s’y limiter, les caractéristiques démographiques des patients, infections, -suppression, rejet, et résultat Un total de patients consécutifs ont subi une transplantation hépatique à travers Tous les patients ont reçu du tacrolimus FK et de la prednisone à faible dose comme thérapie immunosuppressive, comme décrit ailleurs La prophylaxie périopératoire consistait en ampicilline et céfotaxime pour h Les patients allergiques à la pénicilline recevaient clindamycine et aztréonam Les receveurs de transplantation non allergiques aux sulfamides ont reçu des doses quotidiennes de mg de triméthoprime et de mg de sulfaméthoxazole, comme traitement prophylactique de Pneumocystis carinii Pour les patients allergiques au triméthoprime-sulfaméthoxazole, la pentamidine aérosolisée a été utilisée à aucun moment. phylaxie ou vancomycine par voie orale pour la décontamination intestinaleInfections Les infections ont été définies selon les critères du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies et décrites ailleurs en référence aux transplantés hépatiques Isolation de S aureus d’une hémoculture unique en présence de symptômes cliniques Les bactériémies dues à des contaminants cutanés courants, tels que les staphylocoques à coagulase négative, n’ont été considérées comme significatives que si l’organisme était isolé de cultures sanguines et s’accompagnait de signes cliniques d’infection, notamment de fièvre, de frissons ou de hypotension L’infection sanguine était considérée comme une bactériémie primaire si elle était de source inconnue ou liée à un cathéter intravasculaire On considérait qu’une pneumonie était présente lorsqu’un nouvel infiltrat pulmonaire s’accompagnait de symptômes cliniques de fièvre, de toux ou d’hypoxie et d’isolement de bactéries dans le liquide pleural ou des cultures de sang ou d’isolement dans La péritonite a été définie comme l’isolement d’un agent pathogène et / ou un nombre de cellules polymorphonucléaires> g / mm dans le liquide ascitique d’un prélèvement percutané ou un échantillon peropératoire L’infection de la plaie a été définie comme érythème et drainage purulent Cultures A partir de janvier, des cultures nasales ont été réalisées mensuellement pour tous les patients débutant quand ils étaient candidats à la greffe en attente d’une transplantation hépatique. Les cultures nasales ont été pratiquées comme indiqué ailleurs Bref, une culturette système de collecte et de transport Copan Diagnostics, New York, constitué d’écouvillons et d’un tube de milieu de transport, a été utilisé pour cultiver les narines. Un écouvillon sec a été inséré dans chaque nare et a été doucement retourné Les écouvillons ont ensuite été retournés au mannitol le milieu a été complété dans h de la collection Le transport nasal de staphylocoques a été défini comme la présence de S aureus dans le sam nasal Les patients colonisés par S aureus à un moment quelconque de la période d’étude ont été considérés comme porteurs [,,] Analyse statistique Les données démographiques des patients, par exemple l’âge, les maladies hépatiques sous-jacentes et les données de laboratoire ont été introduites dans PROPHET Statistics AbTech, Charlottesville, VA; Le test exact de χ ou Fisher a été utilisé pour comparer les variables catégorielles présence ou absence d’une condition sous-jacente. variables variables, par exemple, âge et durée de fonctionnement ont été comparées par le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney. ont été évalués en utilisant le test for pour la tendance Epistat, Richardson, TX; version Les différences cumulatives dans le moment de l’infection ont été analysées en utilisant le test de Kolmogorov-Smirnov Epistat

Résultats

Infections Les caractéristiques cliniques et démographiques de notre population étudiée sont décrites dans le tableau. Les infections à SARM ont été documentées en% des receveurs consécutifs de transplantation hépatique. Parmi ces patients, les types d’infections à SARM étaient: bactériémie primaire ou liée au cathéter en%, infection abdominale en% Les infections abdominales étaient les suivantes: péritonite chez les patients, abcès intra-abdominaux et hématome intra-abdominal infecté chez ces patients. Ces diagnostics ont été établis soit par une infection de la plaie en%, une pneumonie en%, une infection urogénitale en% et une cholangite et une endocardite. une culture prélevée sur un spécimen peropératoire ou sur une aiguille percutanée Les infections urogénitales étaient un abcès scrotal dû au SARM chez un patient et une hydronéphrose infectée secondaire à la mise en place d’un tube de néphrotomie dans un autre; le dernier patient a également eu une bactériémie Au cours de la même période, l’infection par S aureus sensible à la méthicilline est survenue chez des patients seulement, qui ont contracté des endocardites de S aureus contractées dans la communauté des années après la transplantation.

Tableau View largeTélécharger les lamesCliniques cliniques et de laboratoire des patients ayant reçu des tranplants du foie et ayant été ou non infectés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSATable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques et de laboratoire des patients ayant reçu des tranplants du foie et ayant été ou non infectés par la méthicilline Staphylococcus aureus MRSAOverall,% des patients atteints d’infection à SARM étaient bactériémiques Les sources de bactériémie étaient les suivantes: bactériémie liée au cathéter chez les patients, pneumonie chez, infection de la plaie chez, infection intra-abdominale ou péritonéale chez, infection urogénitale chez, et endocardite Parmi toutes les infections à SARM, le% est survenu dans le service de soins intensifs de l’unité de soins intensifs; % des infections à SARM à l’unité des soins intensifs étaient associées à une bactériémie, de même que le pourcentage de celles qui ne faisaient pas partie de l’ICUA augmentait significativement les infections à SARM au fil du temps. Un pourcentage de transplantés infectés par an était documenté. avec, étaient dans, dans, dans, dans, dans P =, dans P = et dans P = Bien que cette augmentation ait été documentée à la fois en USI et en soins non intensifs, l’augmentation incrémentielle du pourcentage d’isolats de MRSA était plus l’ICU que dans le contexte non-USI L’importance globale de la tendance in dans l’USI était P = et pour les non-USI, P = L’incidence de toutes les bactériémies nosocomiales dans l’hôpital et dans l’USI chirurgicale est passée dans le tableau. montre que si le taux global de bactériémies nosocomiales institutionnelles reste inchangé, la proportion de bactériémies dues au SARM augmente avec le temps

Tableau View largeTélécharger slideIncidence des bactériémies nosocomiales Staphylococcus aureus dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux et à l’échelle de l’hôpital, -Table Voir grandDownload slideIncidence des bactériémies nosocomiales Staphylococcus aureus dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux et à l’échelle de l’hôpital, -Temps d’apparition d’infection à SARM était jours après la période de transplantation, jours après années d’infections à SARM,% sont survenus en quelques jours,% en quelques jours et% en quelques jours du tableau de transplantation Par comparaison, d’infections bactériennes autres que SARM,% jours, et% dans les jours suivant la transplantation P =; tableau Le moment de l’apparition des infections à SARM stratifiées par source est indiqué dans le tableau Le délai médian avant l’apparition de la bactériémie à SARM après la transplantation était de plusieurs jours; % de bactériémies à SARM sont survenues en quelques jours et% en quelques jours après la transplantation

Tableau View largeTélécharger slideTime après la transplantation du foie d’infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline chez les patients, stratifié par sourceTable View largeTélécharger slideTime après la transplantation du foie d’infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline chez les patients, stratifié par source

Tableau View largeDownload slideTime après la greffe du foie d’infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline chez les patients, comparé au moment de l’apparition d’autres infections bactériennesTable View largeTélécharger slideTime après la transplantation du foie d’infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline chez des patients comparés au moment de l’apparition d’autres infections bactériennes Facteurs de risque d’infection à SARM Chez les patients ayant des narines antérieures cultivées pour S aureus,% étaient des porteurs nasaux de SARM Les infections à SARM étaient plus susceptibles de survenir chez les patients porteurs nasaux que chez ceux sans portage nasal [% ] de vs [%] de; P = En outre, les patients avec portage nasal avaient tendance à développer des infections à SARM plus tôt après la transplantation que ceux sans portage nasal médian antérieur, jours vs jours après la transplantation, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative P = Il y avait une corrélation significative entre cytomégalovirus du receveur, infection à CMV, et infection à SARM Les patients avec infections à SARM étaient significativement plus susceptibles d’être séronégatifs pour le CMV avant la transplantation que ceux sans [%] vs [%] de; P = Les patients avec infection à SARM étaient également significativement plus susceptibles d’avoir une infection primaire à CMV que ceux sans infection à SARM [%] vs [%]; P = La durée du séjour aux soins intensifs était significativement plus longue chez les patients atteints d’infections à SARM que chez ceux sans infection médiane par SARM, jours vs jours; P = Les patients atteints d’infections à SARM étaient significativement plus susceptibles d’avoir des infections supplémentaires que ne l’étaient tous les autres patients, épisodes vs épisodes par patient; P = Il n’y avait aucune différence entre les patients en âge, score de Child-Pugh, maladie hépatique sous-jacente, temps opératoire, score de partage d’organe UNOS ou exigence de dialyse avant la table de transplantation. Résultats La mortalité chez les patients infectés par MRSA était de% / jours et% / à jours Un patient avec une endocardite à SARM est décédé des mois après le diagnostic Les patients avec une infection à SARM dans l’unité de soins intensifs étaient significativement plus susceptibles de mourir%; / que ceux qui ne sont pas dans l’unité de soins intensifs%; /; P = Parmi les patients atteints de bactériémie à SARM, la mortalité était de% / jours et et% / jours La mortalité variait significativement selon la bactériémie à SARM La mortalité était de% / pour les patients bactériémiques,% / pour les pneumonies,% / pour les abdominaux infection,% / pour les patients ayant une infection liée au cathéter, et% / pour les patients ayant une infection de la plaie et de l’urogénital P =; Les patients bactériémiques avec une pneumonie et des infections abdominales étaient significativement plus susceptibles de mourir que ceux avec une bactériémie d’autres sources% [/] vs% [/]; P = Trente-six pour cent des patients atteints d’infection à SARM et de portage nasal sont décédés, comparé à% / de ceux ayant des infections à SARM sans portage P = D’autres facteurs analysés comme prédicteurs de résultats chez les patients atteints d’infections à SARM sont décrits dans le tableau

Variantes associées à la mortalité journalière chez les patients transplantés hépatiques atteints d’infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicillineTable View largeDownloadTarifs associés à la mortalité journalière chez les patients transplantés hépatiques atteints d’infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Le traitement antimicrobien contre les infections à SARM comprend la vancomycine en monothérapie patients et traitement antistaphylococcique combiné pour; Parmi les patients ayant reçu un traitement d’association, on a reçu de la vancomycine / gentamicine, reçu de la vancomycine / gentamicine / rifampicine, reçu de la vancomycine / rifampicine et reçu de la vancomycine / synercide quinupristine / dalfopristine. La durée du traitement à la gentamicine était de jours et celle de la rifampicine était de jours. Le traitement combiné était utilisé pour% des patients avec pneumonie,% / des patients avec infections abdominales,% / des patients avec bactériémie liée au cathéter,% / de ceux qui ont des infections de plaies, et% / de ceux qui ont des infections urogénitales P & gt; Les scores d’APACHE II n’étaient pas différents chez les patients ayant reçu une monothérapie par vancomycine par rapport à ceux ayant reçu un traitement d’association; La mortalité à jours était de% / parmi les patients ayant reçu une combinaison antistaphylococcique et% / parmi ceux ayant reçu une vancomycine en monothérapie. P = Parmi les patients avec bactériémie à SARM, la mortalité journalière était de% / parmi ceux recevant une polythérapie et% / parmi ceux qui a reçu de la vancomycine en monothérapie P =

Discussion

En effet, il a été noté que les patients atteints d’une maladie hépatique sont plus sensibles à l’infection à SARM que les autres patients. Une variation significative de la mortalité spécifique au site parmi les patients infectés par SARM a été documentée. pneumonie ou infections intra-abdominales associées à une bactériémie mais% chez celles ayant une bactériémie liée au cathéter Cette différence de mortalité était indépendante des scores APACHE II des patients et de la thérapie antimicrobienne utilisée vancomycine en monothérapie vs association médicamenteuse. Ces données soulignent la nature virulente du SARM. infection après transplantation hépatique, à moins qu’une source facilement détachable d’infection, comme les cathéters intravasculaires, puisse être identifiée. L’hypotension irréversible et / ou la progression rapide vers une lésion pulmonaire aiguë avec hypoxémie réfractaire était la cause habituelle de décès chez les patients atteints de pneumonie bactérienne à SARM. La pneumonie à SARM, était également bactériémique et avait une apoptose nodulaire. Dans ce dernier cas, un échocardiogramme transœsophagien n’a pas révélé d’endocardite. Nous avons proposé ailleurs que S aureus soit pris en compte dans le diagnostic différentiel des infiltrats pulmonaires nodulaires chez les receveurs de greffe du foie Le portage nasal de S aureus s’est avéré être Prédicteur des infections à S aureus dans diverses populations de patients, y compris les patients en soins intensifs et nosocomial Bien que la tendance à une plus grande incidence d’infections à SARM ait été identifiée chez les patients ayant un portage nasal antérieur, nos données suggèrent que le SARM pourrait plutôt être opportuniste. qu’un simple agent pathogène nosocomial chez les transplantés hépatiques chez les receveurs du CMV et chez ceux qui développent une primo-infection à CMV, le risque d’infection à SARM est significativement plus élevé après transplantation. Une association similaire entre primo-infection à CMV et bactériémie et infections d Une plus longue durée de séjour en USI pour nos patients atteints d’infections à SARM, d’autre part, peut simplement être un résultat, plutôt qu’une cause, d’infection à SARM De même, un risque significativement plus élevé d’infections ultérieures pour les infections à SARM peut également refléter une durée plus longue du séjour en réanimation chez ces patients. Bien que notre étude ne vise pas à démontrer l’efficacité comparative de divers schémas antistaphylococciques, il est notable que la polythérapie ne semble pas plus efficace que la vancomycine en monothérapie. le traitement était plus commun chez les patients ayant une infection à SARM profonde, comme ceux atteints de pneumonie ou d’infections abdominales, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif. Malgré l’utilisation fréquente d’associations médicamenteuses pour traiter le SARM en milieu clinique, les données sur la synergie et l’efficacité restent peu concluantes Il n’a pas été démontré que la gentamicine démontre une synergie avec vancom ycin in vitro pour le SARM Il a également été proposé que l’association vancomycine / rifampicine, en particulier en l’absence de gentamicine, soit indifférente voire antagoniste Cependant, les conclusions d’efficacité d’un schéma particulier doivent attendre les essais cliniques et ne doit pas être déduit de nos données, étant donné la petite taille et la nature incontrôlée de l’étude Dans le cadre du plan de prévention de la transmission du SARM et de son contrôle, les interventions suivantes ont été mises en place: performance des cultures de surveillance pour détecter la colonisation nasale. à l’admission après la transplantation, chaque semaine à l’unité de soins intensifs et tous les mois dans la salle jusqu’à la sortie; l’administration de mupirocine par voie intranasale deux fois par jour pendant des jours pour éradiquer le SARM chez les patients colonisés; le port obligatoire de blouses et de gants par toute personne qui pénètre dans la chambre d’un patient colonisé ou infecté par le SARM; cohorte de personnel pour les patients SARM-positifs et SARM-négatifs dans l’unité de soins intensifs; le suivi et le renforcement strict du respect des mesures de contrôle des infections susmentionnées; et l’utilisation de cathéters vasculaires imprégnés d’antibiotiques L’efficacité à long terme de ces mesures reste toutefois à déterminer. En résumé, notre étude a documenté une tendance linéaire et significative d’une augmentation globale du nombre d’infections à SARM chez nos transplantés hépatiques. l’expérience peut être unique à notre centre et ne peut pas être extrapolée à d’autres institutions, cette augmentation est en grande partie parallèle à une escalade nationale et mondiale plus large de l’incidence des infections à SARM. Le coût et les décès associés à S aureus peuvent augmenter si l’hétérorésistance à la vancomycine se propage ou si des infections à S. aureus résistantes aux glycopeptides apparaissent. Nos résultats ont donc une grande pertinence clinique