Monothérapie versus thérapie double pour la pneumonie acquise dans la communauté chez les patients hospitalisés

Plusieurs associations professionnelles de médecins ont suggéré qu’une thérapie de combinaison avec un β-lactame plus un macrolide ou une doxycycline ou une monothérapie avec une quinolone respiratoire, comme la lévofloxacine, la gatifloxacine, la moxifloxacine ou la gémifloxacine, est un traitement de première ligne optimal pour les patients hospitalisés en communauté. Ces études reposent principalement sur des études rétrospectives suggérant des taux de morbidité et de mortalité améliorés et sur la durée du séjour hospitalier chez les patients traités de cette manière. Des études prospectives, randomisées et bien conçues confirmant que ce principe thérapeutique n’a pas été publié, bien que De nombreuses études prospectives ont fourni une confirmation indirecte La justification biologique d’une telle réponse différentielle, c’est-à-dire le traitement combiné ou la fluoroquinolone, inclut les effets immunomodulateurs des macrolides ou un traitement plus optimal de l’infection primaire ou de la coïnfection avec des agents pathogènes atypiques. Des essais randomisés sont nécessaires pour mieux définir l’efficacité de la polythérapie avec un β-lactame plus un macrolide ou une doxycycline ou avec une quinolone respiratoire chez des patients hospitalisés atteints d’une pneumonie acquise dans la communauté.

Il ressort clairement d’un examen des recommandations de plusieurs sociétés professionnelles médicales que la thérapie de combinaison avec un β-lactame plus un macrolide ou une doxycycline ou une monothérapie avec une «quinolone respiratoire» soit une fluoroquinolone avec un haut degré d’activité contre Streptococcus pneumoniae infections respiratoires: la lévofloxacine, la gatifloxacine, la moxifloxacine ou la gémifloxacine sont devenues des recommandations pour les patients atteints de pneumonie communautaire hospitalisés dans un service médical En outre, ces recommandations recommandent une polythérapie pour un patient atteint de CAP admis dans une unité de soins intensifs. les données disponibles sur lesquelles ces recommandations ont été faites, y compris les études rétrospectives comparant les résultats avec divers antibiotiques; des études prospectives comparant les résultats avec divers antibiotiques; et des études randomisées comparant le traitement par antibiotique unique et antibiotique multiple pour la PAC. De plus, je présente les raisons biologiques potentielles de ces découvertes.

Table View largeTable slideTable Résumé du traitement empirique recommandé pour la pneumonie acquise en milieu communautaire chez des patients hospitalisés, selon certaines lignes directrices publiéesTable View largeTélécharger slideTable Résumé du traitement empirique recommandé pour la pneumonie communautaire chez les patients hospitalisés, selon certaines lignes directrices publiées

Études rétrospectives

Mortalité De nombreux chercheurs ont examiné rétrospectivement l’impact de la thérapie antimicrobienne dans le traitement du tableau CAP. Ces études ont généralement évalué les résultats de l’utilisation de divers agents antibiotiques ou du respect des recommandations des directives publiées. Il est intéressant de noter que les résultats de ces études sont remarquablement cohérents. L’analyse présentée par Gleason et coll. Ces enquêteurs ont échantillonné le dossier national des antécédents médicaux de Medicare pour les cas de n = pneumonie acquise dans la communauté et = n = pneumonie signalés entre octobre et septembre. mortalité journalière, hospitalisation répétée et durée du séjour La durée du séjour avec le régime antimicrobien initial a été évaluée. Les analyses ont été ajustées en fonction de la gravité de la maladie, au moyen de l’indice de score prospectif , et pour le traitement antimicrobien entre hospitalisations. admission à l’hôpital, effectuer l’hémoculture, la région d’inscription aux États-Unis, le traitement dans l’unité de soins intensifs en soins intensifs le jour de l’hospitalisation, le changement de traitement antimicrobien après l’hospitalisation et l’étiologie de la pneumonie à haut risque. taux de mortalité dans la cohorte totale de patients associée à l’utilisation initiale d’un rapport de risque de céphalospirine de deuxième génération [HR]; % CI, – ou une céphalosporine HR de troisième génération,; % CI, – plus un macrolide ou une fluoroquinolone seule ciprofloxacine ou ofloxacine; HR,; % CI, -, comparé à l’utilisation initiale d’une céphalosporine nonpseudomonale de troisième génération La mortalité ajustée chez les patients initialement traités par ces schémas thérapeutiques est devenue inférieure au groupe de référence, et les jours après l’hospitalisation, respectivement En outre, l’utilisation d’un β-lactame inhibiteur de la β-lactamase plus un macrolide HR; % IC, – et l’utilisation de tout régime comprenant un aminoglycoside HR,; Un facteur important était que, bien qu’un ajustement statistique minutieux des facteurs de confusion possibles ait été effectué, la classe d’antimicrobiens utilisée variait selon la gravité de la maladie. Par conséquent, les patients des catégories à risque élevé étaient plus susceptibles d’être traités avec un aminoglycoside. Comme exemple de la difficulté de s’adapter complètement aux facteurs de confusion, le taux de mortalité chez les patients de la catégorie de risque élevé classe V traités avec un macrolide seul était de%, comparé à% parmi ceux traités avec une céphalosporine de troisième génération plus un macrolide; cette différence est probablement liée à un ajustement incomplet de la gravité de la maladie D’intérêt, le taux de mortalité brut chez les patients de la catégorie de risque V traités avec une céphalosporine de deuxième génération%; % CI,% -% ou un pourcentage de céphalosporines de troisième génération; % CI,% -% plus un macrolide ou avec un fluoroquinolone seul%; % IC,% -% est apparu inférieur au taux chez les patients traités avec une céphalosporine de troisième génération nonpseudomonale seule%; % CI,% -% Les auteurs reconnaissent que les résultats des analyses statistiques dans ces sous-groupes étaient cohérents avec les résultats globaux, bien que la faible taille de l’échantillon limite la puissance statistique

les patients recevant un traitement antimicrobien actif contre les pathogènes atypiques avaient un taux de mortalité [%] plus faible que ceux qui n’avaient pas reçu de traitement antimicrobien couvrant des pathogènes atypiques [%] de; en analyse multivariée, la réception d’agents actifs contre les agents pathogènes atypiques n’était pas associée à une amélioration de la survie. P = Cette étude comporte plusieurs limites, notamment le manque de données concernant le moment de l’administration initiale des antimicrobiens ou des données sur les modifications du traitement antibiotique. Cette dernière est particulièrement importante, car la moitié des décès sont survenus après quelques jours et les taux de mortalité ont continué d’augmenter au cours de l’étude de la journée. Récemment, Martinez et al ont examiné des patients atteints de pneumonie pneumococcique bactériémique; % ont été traités avec un β-lactame plus un macrolide et% ont été traités avec un β-lactame sans macrolide. Pendant la période d’étude, aucune souche S pneumoniae ne présentait de pénicilline, d’ampicilline ou de céfotaxime MIC de & gt; mg / L Au cours de la même période,% des isolats présentaient des CMI de résistance aux macrolides de & gt; mg / L Les patients qui n’ont pas reçu de macrolide étaient plus susceptibles d’avoir une comorbidité, une maladie sous-jacente fatale ou rapidement mortelle, une neutropénie, une infection nosocomiale, une infection par un organisme résistant à la pénicilline, un taux accru d’exposition aux stéroïdes, antécédents de traitement antinéoplasique, ou antécédents d’utilisation antérieure d’antibiotiques En revanche, les patients qui ont reçu un macrolide étaient plus susceptibles de subir un choc et étaient plus susceptibles d’être admis à l’USI Étant donné les différences de base significatives entre les groupes, une analyse de régression logistique a été effectué Lorsque les souches présentant une résistance intermédiaire à la pénicilline étaient considérées comme sensibles, les caractéristiques suivantes ont été associées de façon indépendante au décès à l’hôpital: choc, âge et gt; ans, infection par des agents pathogènes résistants à la fois à la pénicilline et à l’érythromycine et à l’exclusion d’un macrolide dans le traitement antibiotique initial. Cette observation persistait même lorsque les patients décédés au cours du premier h étaient exclus. Par exemple, l’effet bénéfique du traitement par macrolides n’a pas été observé en analyse univariée. En outre, de nombreux agents antimicrobiens supplémentaires, notamment les aminoglycosides, la vancomycine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole, ont été utilisés pour traiter les patients qui n’ont pas reçu macrolide En résumé, les données concernant la pneumonie pneumococcique bactériémique sont intrigantes, mais nécessitent un essai prospectif, randomisé pour confirmer Néanmoins, l’importance d’une thérapie empirique appropriée dans le traitement de la PAC est soulignéeHOS cliniques Les résultats des études rétrospectives examinant l’impact de la thérapie antimicrobienne initiale sur LOS ont été contradictoires La grande étude de Gleason et al n’a trouvé aucune relation entre le régime initial de traitement antimicrobien et LOS Dans la série rétrospective de Malone et Shaban , la non-conformité aux directives ATS était le facteur le plus fortement associé à un LOSSeveral prolongé Dans une revue rétrospective, Laing et al ont examiné des patients avec CAP, avec une exacerbation aiguë de bronchite chronique. Les patients avec CAP traités avec une pénicilline ou un macrolide ont démontré jours de LOS plus courts que ceux traités avec une céphalosporine signifie ± écart-type ± ± ± jours; P & lt; La contribution du macrolide n’était pas évidente dans le rapport Burgess et Lewis a examiné rétrospectivement LOS pour les patients hospitalisés en raison de la PAC et traités avec une céphalosporine de troisième génération nonpseudomonal avec ou sans un macrolide Des patients avec des données disponibles pour l’analyse, ont été traités avec une céphalosporine de troisième génération seule, alors que reçu un macrolide supplémentaire; les patients traités avec un macrolide étaient initialement plus jeunes. Le LOS dans ces groupes de patients était similaire ± SD, ± vs ± jours, après que l’âge et la sévérité de la maladie aient été ajustés.Lentino et Krasnicka ont abordé une question distincte en examinant l’impact de l’azithromycine en monothérapie. Chez les patients traités par l’azithromycine seule ± ± ± jours, bien que le traitement empirique initial ait été fortement influencé par la sévérité de maladie; La différence de LOS persistait chez les patients qui n’avaient pas besoin d’une admission en unité de soins intensifs pendant leur séjour à l’hôpital, mais les implications globales de ces études rétrospectives restent floues, car les patients traités par azithromycine seule ont été admis directement à l’unité de soins intensifs. le traitement avec un macrolide seul ou avec un β-lactame n’a pas été amélioré de façon constante

Etudes prospectives

céphalosporine ou autre antipseudomonale Dans l’ensemble,% des patients ont reçu un traitement conforme aux recommandations ATS Les régimes les plus fréquemment utilisés étaient la monothérapie avec une céphalosporine de deuxième ou de troisième génération ou un inhibiteur de la β-lactamase / β-lactamase L’addition d’un macrolide au schéma thérapeutique a entraîné une mortalité plus faible chez les patients non traités par la PAC ~% des patients que chez les céphalosporines de seconde ou de troisième génération ou les inhibiteurs de la β-lactamine / β-lactamase seuls. OU en analyse multivariée,; % IC, – Une diminution similaire, non significative, a été notée dans le nombre de patients atteints de CAP qui ont nécessité l’admission à l’USI ~% de patients; OU, ; En outre, ces chercheurs ont noté que le non-respect des lignes directrices ATS initiales était associé à une durée de vie prolongée chez les patients atteints de CAP P = non salivaire, alors que l’ajout d’un macrolide à un régime composé d’une céphalosporine de deuxième ou de troisième génération ou l’inhibiteur de la β-lactamase / β-lactamase était associé à un LOS P plus court = bien que ces données collectées prospectivement soient provocatrices pour fournir une image du «monde réel», l’analyse d’un échantillon% des patients a confirmé la présence de Les patients admis dans un hôpital universitaire de soins tertiaires à Boston ont été exclus de 20 patients parce qu’ils ne répondaient pas aux critères d’inclusion, et un autre a été exclu parce que leurs données de LOS ont été exclues. extraterrestres extrêmes LOS & gt; SDs de la moyenne Parmi les patients restants, a reçu un antibiotique β-lactame dans les premiers h après l’admission hospitalière ceftriaxone pour, ticarcilline / acide clavulanique pour, d’autres combinaisons pour les patients qui ont reçu un macrolide dans le premier h avait une moyenne de jours, par rapport aux jours pour ceux qui n’ont pas reçu de macrolide P = Cette différence n’a pas été observée si l’administration macrolide au cours de la première h a été examinée ou si les patients qui ont reçu ou non des macrolides à un moment quelconque de l’hospitalisation ont été comparés. indice, reflétant un taux plus faible d’admission d’un foyer de soins, a été noté dans le groupe ayant reçu des macrolides, bien que des analyses statistiques n’aient pas indiqué que ce facteur affectait significativement les DS. De plus, les patients traités avec un macrolide étaient moins susceptibles , qui pourrait servir de marqueur d’infection par un agent pathogène atypique Ces facteurs de confusion limitent l’interprétation de ces données. Menendez et al. Le traitement antibiotique comprenait une combinaison de β-lactame, de céphalosporine de troisième génération ou d’amoxicilline / acide clavulanique et d’un macrolide pour le traitement des patients hospitalisés en ambulatoire. la majorité des patients%; les quinolones, seules ou en association avec les macrolides, ont été administrées en% des cas. Dans l’ensemble, les patients% ont été traités par un traitement antibiotique conforme aux recommandations ATS originales ; % des patients sont décédés, dont un traitement non conforme aux recommandations ATS a été observé Globalement, l’observance du traitement recommandé par l’ATS était associée à une diminution du risque relatif de mortalité [RR]; % CI, – L’impact du traitement antimicrobien initial était plus important chez les patients de la classe de risque V la plus élevée, parmi lesquels la non-observance aux directives ATS était associée à un RR de% CI, – La nature de la non-observance les agents actifs contre les agents pathogènes atypiques sont restés incertains Un effet indépendant de l’antibiothérapie initiale sur la LDV n’a pas été observé L’impact des modifications de l’antibiothérapie après le h initial de l’hospitalisation n’a pas été signalé Le modèle d’étude prospectif idéal serait un essai randomisé, aveugle et contrôlé Le tableau énumère les résultats des essais contrôlés randomisés comparant la monothérapie et la bithérapie Deux études ont comparé l’utilisation d’un macrolide seul azithromycine avec l’utilisation d’une combinaison céphalosporine / macrolide Vergis et al patients randomisés pour recevoir l’azithromycine mg iv qh pendant – jours suivis de mg po pour un total de – jours ou céfuroxime mg iv qh pour – jours suivi de céfuroxime, mg po deux fois par jour Les groupes présentaient des caractéristiques initiales similaires, les agents pathogènes atypiques représentant ~% des agents pathogènes. Les taux de guérison clinique étaient similaires entre les groupes de traitement par antibiotiques. le nombre global de pathogènes étiologiques était faible, il semblait y avoir un taux d’échec clinique accru chez les patients ayant un diagnostic définitif ou présomptif d’infection à S pneumoniae traités par l’azithromycine, comparés à ceux traités par céfuroxime / érythromycine [vs] [ %] de; des résultats similaires ont été notés chez les patients présentant une infection à Haemophilus influenzae définitive ou présumée [%] vs [%]

démontré dans le tableau, les taux de réponse clinique globale étaient similaires entre les groupes; l’analyse économique a suggéré que les coûts étaient similaires $ par patient dans le groupe céfuroxime vs $ par patient dans le groupe céfuroxime / érythromycine Dresser et al ont présenté les résultats d’une étude en double aveugle comparant la monothérapie à la ceftriaxone – g iv qh avec double traitement avec la même dose de ceftriaxone et d’érythromycine mg à g iv qid; le dernier régime a été choisi « à la discrétion de l’investigateur » pour le traitement de suspicion d’infection par des agents pathogènes atypiques chez% des patients du groupe global Un taux de réponse clinique similaire a été trouvé:% dans le groupe ceftriaxone et% dans le groupe ceftriaxone / érythromycine Ces études suggèrent que les réponses sont similaires en cas de monothérapie avec une céphalosporine et de bithérapie avec une céphalosporine plus un macrolide. La puissance statistique limitée limite les conclusions. Cependant, aucune étude n’a comparé la monothérapie avec une céphalosporine avec bithérapie parmi tous les patients éligibles. Pour la randomisation, la possibilité d’un biais de la part de l’investigateur, qui choisit quand ajouter un macrolide reste problématique dans ces études. De nombreux chercheurs ont examiné la valeur de la monothérapie avec une quinolone respiratoire: lévofloxacine, gatifloxacine, moxifloxacine ou gémifloxacine. pour la PAC Plusieurs de ces études ont présenté des comparaisons avec d La thérapie combinée a été administrée à une minorité de patients randomisés pour recevoir une céphalosporine n =, et ~% de tous les patients ont reçu traitement en ambulatoire Bien que les détails ne soient pas fournis, les taux de guérison clinique étaient «similaires» pour les patients traités par lévofloxacine et ceux traités par céphalosporine / érythromycine ou doxycycline. Environ un pour cent des patients de cet essai étaient considérés comme pathogènes Frank et al ont rapporté les résultats d’un essai randomisé ouvert comparant la lévofloxacine mg iv ou po qh avec la ceftriaxone g iv qh plus l’azithromycine mg iv qh pour le traitement de patients atteints de pneumonie modérée à sévère définis comme des personnes ayant une scores de risque de & gt; Parmi les patients cliniquement évaluables, le taux de succès clinique était équivalent entre les groupes, tout comme le taux d’éradication bactériologique de S pneumoniae et H influenzae dans une étude séparée comparant un protocole de soins standard pour CAP avec un protocole de soins critiques, thérapie standard a été comparé avec la lévofloxacine Dans une analyse de sous-groupe de cet essai, Marrie et al ont confirmé que l’utilisation de la lévofloxacine était un prédicteur indépendant de la résolution des symptômes de la PAC dans les semaines RR; % CI, – Ces données suggèrent que la lévofloxacine est une monothérapie appropriée pour le traitement de la PAC, en particulier les cas nonévers. Des quinolones respiratoires ont été utilisées dans d’autres essais. Dresser et al ont développé les données d’un précédent essai comparant la gatifloxacine iv et la ceftriaxone plus érythromycine Le taux de réponse clinique était plus élevé dans le bras gatifloxacine que dans le bras ceftriaxone / érythromycine% Une analyse économique suggérait une amélioration du coût des soins dans le bras gatifloxacine $ vs $ par patient Le taux global de réponse clinique Finch et al ont comparé le traitement par la moxifloxacine à une dose de mg iv qd suivie de mg po par jour avec un traitement à l ‘acide amoxycilline – acide clavulanique pendant plusieurs jours, suivi de mg par jour pendant plusieurs jours. plus clarithromycine mg bid dans le traitement des patients atteints de PAC Le taux de succès clinique global a favorisé la différence de taux de moxifloxacine,%; % IC,% -%, de même que la différence de taux de succès bactériologique dans le taux,%; % CI,% -% Cette supériorité persiste lorsque les auteurs analysent le sous-groupe de patients atteints de CAP sévère. Il est intéressant de noter que, pour le sous-groupe restreint de patients pour lesquels le médecin traitant a ajouté la clarithromycine au régime amoxicilline-acide clavulanique, la réponse clinique Plus récemment, Lode et coll. ont rapporté les résultats d’un essai randomisé en ouvert qui comparait le traitement par la gémifloxacine mg po qd par jour à un traitement par la ceftriaxone. iv qd suivi de céfuroxime mg po bid pour & lt; jours avec ou sans macrolide concomitant Les taux de réponse clinique globale étaient similaires entre les groupes Dans le sous-groupe de patients traités avec une céphalosporine et un macrolide% des patients, le taux de réponse clinique était similaire à celui du sous-groupe traité par gémifloxacine. suggèrent que le traitement avec une quinolone respiratoire est au moins équivalent à un traitement combiné β-lactam / macrolide pour les patients avec CAP non sévère Les données concernant les patients atteints de CAP sévère sont cependant plus limitées, cependant

Plausibilité biologique pour une double thérapie

En revanche, les données présentées par Waterer et al n’appuient pas cette hypothèse, car les patients infectés par des isolats résistants ont été exclus de l’analyse. Les macrolides exercent des effets immunomodulateurs étendus, notamment la suppression de la production d’IL- et IL- par l’épithélium bronchique humain. cellules et des chimiokines CXC et TNF-α par les macrophages alvéolaires après une administration in vivo à long terme Ils diminuent également la production de IL-α, IL-β et TNF-α et augmentent la production de IL- par les lipopolysaccharides stimulés monocytes mais diminuent la production d’IL par les éosinophiles humains et les cellules épithéliales nasales Les macrolides exercent une série d’effets qui limitent cumulativement les lésions tissulaires par les neutrophiles, y compris l’inhibition de l’éclatement des oxydants, l’altération de la dégranulation L’apoptose Les macrolides ont démontré un bénéfice clinique dans l’amélioration des symptômes et de la survie des patients atteints de panbronchiolite diffuse , améliorant les symptômes et les troubles pulmonaires. Le nombre et la gravité des symptômes et des exacerbations chez les patients atteints de bronchiectasie et de bronchopneumopathie chronique obstructive sont nombreux , de nombreux chercheurs ont démontré une augmentation des taux circulants de cytokines pro-inflammatoires, y compris l’IL-β. , IL-, et TNF-α, chez les patients avec CAP En effet, des données récentes confirment que la réponse inflammatoire est localisée dans les poumons infectés des patients avec CAP De plus, de plus grandes concentrations d’IL- circulantes sont associées à CAP sévère, tel que défini par les scores APACHE II à l’admission Malgré ces données intrigantes, aucune donnée publiée n’a confirmé que les macrolides ont un effet anti-inflammatoire chez les patients atteints de PAC. suggère qu’un effet anti-inflammatoire est peu susceptible d’être la seule explication du bénéfice de l’administration d’un macrolide ha β-lactame Le raisonnement biologique le plus probable pour le bénéfice de la bithérapie avec une association macrolide / β-lactame ou une quinolone en monothérapie dans le traitement de la PAC est l’activité contre les agents pathogènes atypiques fournis par ces régimes . Enquêtes approfondies [,,] Certains chercheurs ont suggéré qu’un agent pathogène atypique peut être identifié, principalement par des tests sérologiques, chez près de% des patients atteints de CAP et que% de ces identifications représentent des infections mixtes Une étude prospective multicentrique des patients hospitalisés atypiques pathogènes dans tous les groupes d’âge D’autres ont suggéré que les patients plus jeunes sont plus susceptibles d’être infectés par des agents pathogènes atypiques . En outre, la co-infection par Chlamydia pneumoniae et S pneumoniae peut être associée à une infection plus sévère. et Mycoplasma pneumoniae ont été bien décrits. Cela pourrait expliquer l’effet variable des macrolides la récente enquête pluriannuelle sur la thérapie antimicrobienne et les résultats chez les patients hospitalisés avec Medic Medicare Chez les patients avec des infections bactériémiques, la co-infection par Legionella a été récemment rapportée Ces données pourraient justifier l’utilisation de la bithérapie pour le traitement du pneumocoque bactériémique. pneumonie En revanche, l’absence de résultats équivalents avec un traitement par quinolone en monothérapie contre les organismes atypiques dans le traitement de la pneumonie pneumococcique bactériémique suggère que la co-infection avec des pathogènes atypiques n’est probablement pas le seul mécanisme. a noté une identification peu fréquente d’agents pathogènes atypiques chez une série de patients hospitalisés à cause de la PAC de novembre à novembre à l’hôpital Johns Hopkins De plus, ces chercheurs n’ont noté aucune mortalité chez les patients chez qui des agents pathogènes atypiques ont été identifiés. de la bithérapie en t Une plus grande prévalence de l’infection à Legionella a été identifiée chez ces patients par de nombreux investigateurs [,,] Cette constatation pourrait expliquer l’augmentation du taux de mortalité chez les patients atteints de CAP sévère qui sont traités contrairement aux recommandations des lignes directrices. [,,] La situation de ces patients est compliquée par la plus grande prévalence de l’infection par des bactéries gram-négatives, y compris P aeruginosa, chez les patients atteints de CAP sévère Bien que les données sur les résultats de ces patients soient limitées, Arancibia et al. a noté des taux de mortalité similaires chez les patients atteints de PAC bacillaire à Gram négatif traités avec une antibiothérapie empirique initiale inadéquate ou insuffisante [%] vs [%]; P = Cependant, les données provenant d’études sur la pneumonie nosocomiale suggèrent que l’utilisation d’un traitement combiné pour traiter la pneumonie pseudomonale est associée à de meilleurs résultats . Il est clair que d’autres données sont nécessaires pour clarifier les observations décrites.

Conclusion

Les données publiées appuient l’ajout d’un macrolide à un régime de β-lactamines pour le traitement des patients atteints de PAC modérée à sévère. Ce régime semble améliorer la survie et, possiblement, la durée d’hospitalisation plus courte. Une PAC modérée fournit des résultats équivalents Chez les patients atteints de CAP sévère, en particulier ceux nécessitant des soins intensifs, la bithérapie semble la plus appropriée Ce double traitement devrait assurer une activité contre les pathogènes atypiques En outre, pour le patient à risque d’infection bacillaire Des modifications appropriées de la thérapie empirique devraient être envisagées Malheureusement, aucun essai prospectif, randomisé et bien conçu comparant la monothérapie à la bithérapie dans la PAC n’a été publié. Par conséquent, les conclusions définitives doivent être tempérées jusqu’à ce que d’autres recherches soient menées |

Traitement antimicrobien empirique initial: durée et modifications subséquentes