Modifications proposées aux critères de Duke pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse

Bien que la sensibilité et la spécificité des critères de Duke pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse IE ont été validées par des chercheurs d’Europe et des États-Unis, plusieurs lacunes de ce schéma restent La base de données Duke IE contient des enregistrements recueillis prospectivement sur & gt; Les bases de données sur les échocardiographies et sur les patients atteints de bactériémie à Staphylococcus aureus au Centre Médical de l’Université de Duke sont également maintenues. Les analyses de ces bases de données, notre expérience avec les critères de Duke dans la pratique clinique et l’analyse du travail de nous a conduit à proposer les modifications suivantes du schéma de Duke La catégorie « IE potentiel » devrait être définie comme ayant au moins un critère majeur et un critère mineur ou mineur. Le critère mineur « échocardiogramme compatible avec IE mais ne répondant pas au critère majeur » Compte tenu de l’utilisation généralisée de l’échocardiographie transœsophagienne TEE La bactériémie due à S aureus doit être considérée comme un critère majeur, que l’infection soit acquise au niveau nosocomial ou qu’une source d’infection amovible soit présente. La sérologie positive doit être remplacée par un critère majeur

L’IE endocardite infectieuse est typiquement un diagnostic de syndrome qui est déterminé sur la base de la présence de résultats multiples plutôt que sur un seul résultat définitif. Bien que la présence d’EI puisse être évidente lorsqu’un patient avec des lésions cardiaques prédisposantes a une bactériémie sans source évidente, est souvent un diagnostic difficile à établir chez d’autres patients vus en pratique clinique courante Lorsque les caractéristiques de l’EI sont atypiques ou masquées par des maladies coexistantes, un diagnostic erroné peut entraîner une catastrophe clinique D’autre part, un surdiagnostic de l’EI peut entraîner de nombreux problèmes iatrogènes découlant de la thérapie antimicrobienne ou de son accès vasculaire concomitantLes définitions de cas pratiques et logiques pour l’IE sont importantes pour les cliniciens et les chercheurs qui étudient cette maladie complexe. En, Durack et al ont proposé une nouvelle série de critères diagnostiques pour l’IE. être connu comme les critères de Duke Ces critères ont été validés par les auteurs de f rapports de nombreuses études réalisées ces dernières années auprès d’un large éventail de patients: enfants, adultes, personnes âgées, receveurs de prothèses, utilisateurs de drogues injectables, non-drogués, patients en soins tertiaires, patients dans les hôpitaux primaires et patients traités à l’extérieur des États-Unis Lorsque les cas pathologiquement confirmés ont été considérés comme l’étalon-or pour évaluer les critères de Duke, la sensibilité collective des critères de Duke dans de nombreuses études était de & gt;% En outre, la haute spécificité et la valeur prédictive négative des critères de Duke ont été confirmés Malgré ces données, les critères de Duke ont des défauts Une critique souvent entendue des critères de Duke est la catégorisation trop large du groupe « IE possible » Par exemple, dans les critères originaux de Duke, un patient individuel pourrait être classé comme ayant un «EI possible» si seulement un critère mineur était présent et si le patient ne répondait pas aux exigences de «EI rejeté». « Réduire la taille de ce groupe possible et d’amplifier la taille du groupe rejeté, » Bayer a récemment appelé à un « plancher de diagnostic » pour le groupe de patients listés comme « possible IE » D’autres critiques ont suggéré la modification du courant [ ] ou l’inclusion de critères mineurs supplémentaires pour augmenter la sensibilité des critères de Duke Enfin, des questions telles que le risque relatif de IE dans les cas de bactériémie Staphylococcus aureus , la mauvaise sensibilité diagnostique dans les cas suspects de fièvre Q IE , et le rôle relatif de l’échocardiographie transœsophagienne TEE dans le diagnostic de l’IE restent non résolus En réponse à ces critiques, nous avons cherché à réévaluer les critères Duke La base de données Duke University contient actuellement des dossiers cliniques détaillés sur & gt; des cas d’IE définitifs et possibles hospitalisés au Centre Médical de l’Université Duke puisque le Service d’Endocardite de Duke maintient également des bases de données prospectives sur tous les échocardiogrammes pratiqués chez DUMC et sur tous les patients atteints de S bactériémie de S aureus observés dans notre établissement. de ces bases de données, notre expérience croissante avec les critères de Duke dans la pratique clinique, et l’analyse du travail d’autres groupes nous ont conduit à proposer les modifications suivantes du schéma de Duke

Redéfinition de « IE possible »

Quand un diagnostic alternatif ferme des manifestations de l’EI a été trouvé, les manifestations de l’infection ont été résolues quelques jours après le début de l’antibiothérapie ou aucune preuve pathologique d’EI n’a été découverte à la chirurgie ou à l’autopsie après un traitement antibiotique d’au plus Ainsi, il était possible pour les patients avec un critère mineur, par exemple, de la fièvre ou la présence d’une lésion valvulaire cardiaque d’être considéré comme ayant un «IE possible» Afin d’élever le plancher diagnostique, nous avons proposé dans un article précédent avoir au moins un critère mineur ou majeur et un critère mineur Pour tester cette proposition, nous avons identifié des cas consécutifs d’EI pathologiquement confirmés dans notre base de données et analysé ces cas en fonction de leurs caractéristiques cliniques en utilisant la définition ci-dessus d ‘«EI possible». l’ajout de notre plancher proposé pour la catégorie «possible IE» n’a pas changé la classification de toute table de cas. Cependant, l’application de ur nouvelle définition de tous les cas «d’IE possibles» précédemment répertoriés dans notre base de données n = résultat de l’identification des patients% qui ne répondaient pas aux critères minimaux proposés pour notre nouveau tableau de classification Tableau de suivi d’au moins mois était disponible en ces patients Parmi les patients, les patients n’ont reçu aucun traitement antibiotique ou & lt; semaines de traitement, et les patients ont reçu un traitement antibiotique pendant des semaines considérées comme appropriées en fonction de l’identité du pathogène isolé ou soupçonné Trois de ces patients ont été réhospitalisés par la suite avec un EI définitif au cours des mois suivants. un -Year homme âgé d’une prothèse valvulaire mitrale a été transféré à l’hôpital pour la gestion d’un infarctus du myocarde récent et un œdème pulmonaire aigu au cours de cette hospitalisation, il a développé une bactériémie entérocoques et a été classé comme « possible IE » en raison de la bactériémie et nosocomiale paravalvulaire régurgitation vu par T Ces résultats sont demeurés inchangés par des études échocardiographiques antérieures par la suite, il a reçu un traitement antimicrobien pendant des semaines Deux semaines après l’arrêt de ce traitement, il a été réadmis à cause de la fièvre hémocultures a donné Bacteroides ovatus et échocardiographie a montré une nouvelle masse oscillante sur son val prothétique veCase Une femme âgée de 11 ans ayant eu des antécédents de toxicomanie et d’épisodes antérieurs d’IE s’est présentée à l’urgence se plaignant d’essoufflement. Un échocardiogramme a révélé un épaississement de la valve mitrale mais pas de végétations. Après l’hospitalisation, elle a continué à consommer des drogues injectables. Trois mois plus tard, elle a été admise à nouveau à cause d’une fièvre inexpliquée. Plusieurs hémocultures ont été positives pour S aureus et une bactérie d’Osler paludisme. Un échocardiogramme n’a révélé qu’un épaississement valvulaire. Par la suite, elle a reçu un traitement antibiotique par voie intraveineuse pendant des semaines et a été hospitalisée plusieurs semaines après l’insertion d’une valve mitrale de St Jude à cause d’une fièvre inexpliquée. étaient négatifs, et échocardiographie transthoracique TTE n’a révélé aucun changement de sa précédente st Un diagnostic d ‘«EI possible» a été établi sur la base de la fièvre et d’une affection valvulaire prédisposante. Cependant, les cliniciens qui s’occupaient de lui ne croyaient pas qu’il souffrait d’IE et il a été libéré après avoir reçu seulement des doses de ceftriaxone. Le sang a été négatif par la suite. Il a reçu un traitement par la vancomycine et la ciprofloxacine pendant des semaines et s’est senti bien par la suite. Notre utilisation de notre nouvelle définition de «l’IE possible», les cas résumés ci-dessus aurait été « rejeté » comme ayant IE, mais tous les patients ont été réhospitalisés par « critères définis » par Duke. Il est intéressant que le premier patient développé IE à cause d’un organisme non présent dans sa culture sanguine initiale et que la deuxième La patiente était une utilisatrice habituelle de drogues injectables qui a probablement développé son quatrième épisode de S aureus IE des mois après l’évaluation. Probablement avoir acquis IE après leur première hospitalisation et donc ne pas représenter les échecs des critères modifiés proposés pour diagnostiquer IE Le troisième patient a probablement eu IE culture négative lors de sa première hospitalisation qui n’a pas été détectée par les critères Duke modifiés Il est à noter que suivre -up des patients restants qui ont reçu & lt; semaines de traitement antibiotique n’ont révélé aucun autre cas dans lequel le diagnostic d’EI a été vérifié par la suite. Ces données nous ont amenés à penser que le gain important de spécificité résultant de l’élévation du plancher diagnostique de petite diminution de la sensibilité

Clarifications proposées et modifications de critères mineurs pour le diagnostic de l’EI

Notre groupe et d’autres ont récemment réévalué la validité des critères mineurs dans le schéma original de Duke pour le diagnostic d’IE Une étude britannique de cas pathologiquement prouvés d’IE a montré une sensibilité diagnostique améliorée dans ce groupe hautement sélectionné, avec l’ajout de ce qui suit: critères mineurs: splénomégalie, hémorragies disséminées, pétéchies, hippocratisme nouvellement diagnostiqué, taux élevé de sédimentation érythrocytaire, taux élevé de protéine C réactive, ainsi que la présence de lignées centrales non productrices, de lignées périphériques et d’hématurie microscopique Parce que les données concernant la fréquence nouveau-nés diagnostiqués, taux élevé de sédimentation érythrocytaire ou niveau de protéine C-réactive, et la présence de cathéters centraux et de dispositifs intravasculaires périphériques ne sont pas disponibles pour les patients dans notre base de données, nous n’avons pas pu valider l’utilité de ces critères pour le diagnostic Cependant, notre expérience clinique nous a montré que le clubbing nouvellement diagnostiqué et la splénomégalie ne sont pas Les taux élevés de sédimentation érythrocytaire et d’utilisation intravasculaire sont fréquents chez de nombreux patients atteints de maladies non cardiaques. Nous croyons que d’autres études prospectives sont nécessaires avant que ces modifications additionnelles puissent être évaluées de manière fiable, car ces critères supplémentaires pourraient bien diminuer la spécificité, Nous avons réévalué la liste originale des critères mineurs et nous pensons que les critères, les phénomènes vasculaires et les critères mineurs échocardiographiques doivent être clarifiés et modifiés. Von Reyn et Arbier ont déjà déclaré que Les phénomènes doivent être un critère majeur pour le diagnostic de l’EI Afin d’approfondir cette question, nous avons examiné l’effet potentiel du changement des phénomènes vasculaires sur un critère majeur en utilisant tous les cas «définis» et «possibles» d’EI dans notre base de données actuelle Seuls les cas « possibles »% seraient reclassifiés De plus, si les phénomènes vasculaires étaient utilisés comme critère majeur, de nombreux patients fébriles avec AVC, vascularite ou rickettsiose pourraient être classés par erreur comme ayant un «EI possible» Bien qu’il soit habituellement relativement facile de séparer les patients atteints d’IE de ceux atteints de vascularite et de rickettsiose, il peut être extrêmement difficile de distinguer l’IE compliquée d’AVC et d’AVC compliquée de fièvre médicamenteuse, de fièvre due à une pneumonie par aspiration une infection des voies urinaires, en particulier si une anomalie valvulaire cardiaque significative est présente simultanément Nous pensons que le critère vasculaire doit rester un critère mineur jusqu’à ce que d’autres données prospectives puissent être acquises sur l’impact de ces changements sur la spécificité des critères. du schéma original Duke, « échocardiogramme compatible avec IE mais n Ce critère a été initialement utilisé dans les cas où un épaississement valvulaire non spécifique a été détecté par TTE. Dans une réanalyse des patients dans notre base de données, nous avons trouvé que ce critère était utilisé dans seulement% des cas et n’a jamais été utilisé. dans l’analyse finale de tout patient qui a subi une TEE Nous croyons donc que ce critère mineur devrait être éliminé

Redéfinir les Critères Majeurs pour le Diagnostic de l’IE

La réanalyse des critères majeurs nous a amenés à croire qu’une redéfinition est nécessaire dans les cas d’EI dus à S aureus et Coxiella burnetii. Des études antérieures de Nolan et Beaty , Bayer et al et Mylotte et al ont montré S aureus IE était improbable lorsque la bactériémie était acquise au niveau nosocomial et qu’une cible primaire, comme un dispositif intravasculaire, était présente au moment de la bactériémie. En conséquence, les critères originaux de Duke considéraient les hémocultures positives pour S aureus comme un critère majeur uniquement lorsque la bactérémie a été acquise dans la communauté en l’absence d’un foyer primaire Nous avons analysé les données cliniques qui ont été recueillies prospectivement à partir de patients consécutifs atteints de bactériémie à S aureus qui ont subi une échocardiographie transoesophagienne Vingt-cinq pour cent de ces patients avaient des végétations valvulaires. analyse des patients consécutifs avec S aureus IE,% ont eu des infections nosocomiales et% avaient un foyer d’infection amovible Dans l’analyse la plus récente, Au cours des dernières années, les patientes du DUMC avaient une bactériémie à S aureus acquise à l’hôpital, les patientes% avaient une bactériémie intravasculaire associée au cathéter et les patientes% présentaient une bactériémie non associée au cathéter. Dix-sept patients de chaque groupe ont été diagnostiqués Sur la base de ces résultats, nous pensons que la présence de la bactériémie à S aureus doit être considérée comme un critère majeur dans le schéma de Duke, que l’infection soit acquise au niveau nosocomial ou qu’une source d’infection soit présente. Critère nécessitant une redéfinition de la sérologie Q-fever Dans les critères originaux de Duke, une sérologie positive pour la fièvre Q était considérée comme un critère microbiologique mineur Par la suite, Fournier et al ont étudié des cas pathologiquement confirmés de fièvre Q IE. de ces patients ont été classés à tort comme « possible IE » Cependant, lorsque Q-fever ser Les résultats ologiques et une hémoculture unique positive pour C burnetii ont été considérés comme un critère majeur, chacun de ces cas a été correctement reclassifié de l’IE «possible» à l’IE «définitif» Sur la base de ces données, nous sommes d’accord avec Fournier et al. qu’un titre d’anticorps IgG antiphase I ≥: ou une hémoculture unique positive pour C burnetii devrait être un critère majeur dans le schéma de Duke. En outre, d’autres tests sérologiques tels que des titres d’anticorps sériques ou des tests PCR pour des organismes difficiles à cultiver, comme Bartonella quintana ou Tropheryma whippelii, peuvent également convenir comme critères majeurs à l’avenir Actuellement, il existe des problèmes méthodologiques significatifs et des incertitudes pour proposer des titres d’anticorps positifs pour les espèces de Bartonella et Chlamydia ou pour des tests de T whippelii basés sur la PCR. critères majeurs dans le schéma de Duke Par exemple, dans l’endocardite, les infections causées par les espèces de Bartonella et Chlamydia sont souvent indiscernables par l’utilisation de tests sérologiques b En outre, les tests PCR ont une faible sensibilité sauf s’ils sont réalisés directement sur le tissu valvulaire cardiaque . Par conséquent, jusqu’à ce qu’un nombre suffisant de cas de ces types rares d’IE puisse être validé et les problèmes techniques précédents résolus, l’inclusion de tels tests sérologiques en tant que critères majeurs devrait être différée

Utilisation de TEE chez les patients avec suspicion d’EI et d’examens transthoraciques négatifs

En plus des modifications diagnostiques proposées précédemment pour les critères de Duke, nous avons modifié notre approche pour l’échocardiographie diagnostique. Les critères originaux de Duke reposaient fortement sur les résultats de l’ETT; l’impact des résultats de TEE n’a pas été évalué de manière systémique La sensibilité supérieure de TEE pour la détection des végétations est maintenant bien établie , en particulier chez les patients avec valvules prothétiques Lindner et al ont évalué la valeur diagnostique de TEE sur la base de la probabilité prétest de la maladie en utilisant des critères cliniques qui n’étaient pas des critères de Duke Ils ont conclu que TEE devrait être réservé aux patients qui ont des valves prothétiques et chez qui TTE est techniquement inadéquat ou indique une probabilité intermédiaire de IEIn Ces résultats, nous avons récemment évalué le rôle de TEE contre TTE sur les critères de Duke Un total de patients avec des épisodes d’IE ont été étudiés Tous les patients ont été initialement classifiés sur la base de leurs résultats TTE Par la suite, les patients ont été reclassés résultats Cinq patients sont passés de l’IE «rejeté» à l’IE «possible», et les patients sont passés de «possible» à «certain» IE TE E a amélioré l’utilité des critères de Duke, principalement chez les patients ayant un «EI possible» et un TTE négatif et une probabilité pré-test intermédiaire d’EI. Les résultats de TEE ont apporté un bénéfice supplémentaire minime sur les données obtenues chez les patients atteints de fièvre ou de prédisposition. Nous avons également évalué le rôle du TTE versus TEE chez les patients atteints de bactériémie à S aureus. Le TTE a révélé des végétations chez seulement% des patients et était indéterminé en raison d’une mauvaise résolution de l’image en% TEE identifiée végétations en% des mêmes patients et n’a pas été indéterminée chez aucun patient. Il est important de noter que l’ETO a détecté des EI en% des patients avec un TTE négatif et% des patients avec un TTE indéterminé Ces données illustrent l’importance de l’utilisation TEE résultats lors de l’application des critères de Duke à des patients soupçonnés IE Nous préconisons TEE comme le test de diagnostic initial de choix chez les patients avec au Selon les critères cliniques utilisant le nouveau plancher diagnostique, chez les patients avec suspicion d’IE compliquée, par exemple, abcès paravalvulaire et chez les patients soupçonnés de prothèse valvulaire IE Chez d’autres patients, nous conseillons de réaliser un TTE comme test de diagnostic initial

Conclusion

Par exemple, une étude récente des critères de classification ACR de l’American College of Rheumatology pour diagnostiquer la vascularite illustre la difficulté d’appliquer des critères diagnostiques de recherche pour diagnostiquer des états inhabituels dans la pratique clinique habituelle . Dans cette étude,% de patients avec vascularite et% de patients sans vascularite répondaient aux critères ACR pour ≥ types de vascularite Les valeurs prédictives positives pour différents vascularites selon les critères ACR étaient% -% pour l’ensemble de la cohorte et seulement% -% pour les patients avec un diagnostic final de vascularite Autres limitations des critères diagnostiques dans des conditions inhabituelles comprennent l’effet confusionnel de biais de référence dans les grands centres médicaux tertiaires et les insuffisances des données recueillies rétrospectivement Par exemple, les patients inclus dans de nombreuses études antérieures de IE avaient les stigmates périphériques classiques d’IE, principalement parce que thei La durée de la maladie avant le traitement était longue Dans la pratique moderne, les patients atteints d’EI peuvent être diagnostiqués quelques jours après le début de leur infection. En conséquence, les caractéristiques cliniques classiques, telles que les lésions cutanées emboliques ou vascularisées, Les critères de Duke et les critères de diagnostic de l’IE qui ont précédé les critères de Duke ont été principalement développés pour faciliter les efforts de recherche épidémiologique et clinique afin que les chercheurs puissent comparer et contraster les caractéristiques cliniques et les résultats de divers cas. L’élargissement de ces critères au contexte de la pratique clinique est plus difficile L’EI étant une maladie hétérogène aux présentations cliniques très variables, l’utilisation de critères ne suffit jamais. Les changements qui ajoutent une sensibilité le font souvent au détriment de la spécificité et vice versa. En conséquence, le jugement clinique reste un élément crucial de l’évaluation de f Les patients chez lesquels un médecin clinicien est soupçonné peuvent décider de manière appropriée et sagement de traiter ou non un patient individuel, indépendamment du fait qu’il rencontre ou non les critères d’IE «définitif» ou «possible» selon le schéma de Duke. seulement un guide clinique pour diagnostiquer IE et, certainement, ne doit pas remplacer le jugement clinique Cependant, nous croyons que les modifications des critères de Duke qui sont des tables proposées et aideront les investigateurs qui souhaitent examiner les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de l’IE et servir de guide pour les cliniciens aux prises avec des problèmes de diagnostic difficiles Ces modifications proposées devraient être validées par d’autres en utilisant les données des patients hospitalisés dans les hôpitaux communautaires et tertiaires. À l’avenir, les progrès de l’imagerie cardiaque et des méthodes microbiologiques évoluent. , il est probable que d’autres modifications des critères de Duke seront nécessaires. L’ajout de nouveaux critères re une évaluation prospective rigoureuse pour améliorer la sensibilité diagnostique sans compromettre la spécificité Nous encourageons les autres à nous aider à évaluer les modifications futures de ces critères diagnostiques importants