Le soin du dos ciblé «meilleur et moins cher»

Les soins ciblés contre le mal de dos sont «moins chers et meilleurs pour les patients», a rapporté BBC News. La BBC dit qu’un nouveau modèle pour évaluer la gravité de la douleur au dos a montré des améliorations significatives par rapport aux méthodes actuelles, et pourrait également économiser plus de £ 30 par patient.

Dans les cas de douleurs au bas du dos non causées par une maladie, les généralistes utilisent généralement une approche progressive, dans laquelle les patients reçoivent une succession de traitements plus intensifs lorsqu’aucune amélioration n’est constatée. Les patients reçoivent d’abord des techniques d’autogestion, et peuvent recevoir des instructions pour suivre un traitement de courte durée. S’il n’y a pas d’amélioration, les médecins discutent habituellement des options avec le patient et les réfèrent à la thérapie physique qu’ils jugent la plus appropriée pour eux (par exemple, la physiothérapie). Dans ce nouvel essai, les médecins ont comparé les processus existants avec un nouveau modèle qui utilisait un outil de dépistage pour aider à décider si les patients devaient ou non être orientés vers un traitement ultérieur, et si oui, quel traitement cela devrait être.

L’essai a démontré que le modèle était légèrement plus efficace pour améliorer les symptômes des patients, et a également produit de petites économies de coûts par rapport à l’utilisation de la pratique standard. Selon les médias, les chercheurs affirment que la recherche est «très prometteuse», d’autant plus que l’évaluation économique démontre que l’approche est rentable. Cependant, d’autres tests de cet outil de dépistage dans la pratique clinique seront maintenant nécessaires. En outre, un suivi supplémentaire est nécessaire pour voir si l’utilisation en plus grand nombre donne les avantages attendus à long terme de la réduction de l’invalidité et une meilleure qualité de vie pour les personnes souffrant de maux de dos.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été menée par des chercheurs du Centre de soins primaires Arthritis Research UK de l’Université Keele, de l’École de la santé publique et de la population de l’Université de la Colombie-Britannique et du Vancouver Coastal Health Research Institute. Le financement a été fourni par Arthritis Research UK. L’étude a été publiée dans la revue médicale revue par les pairs The Lancet.

En général, BBC News a bien résumé les conclusions de ce document de recherche, bien que certains des termes utilisés dans son rapport de presse puissent être mal interprétés. Par exemple, il n’est pas très précis de dire que la prise en charge actuelle de la douleur dans le bas du dos est une approche «universelle». Les approches utilisées dans cet essai (par exemple la kinésithérapie avec ou sans composante psychologique) sont actuellement incluses dans les voies de soins recommandées par l’Institut national d’excellence clinique et de santé (NICE) et utilisées dans la pratique.

Cependant, l’approche testée dans cet essai était différente dans la mesure où elle utilisait un outil de dépistage pour identifier le traitement le plus approprié, plutôt que la pratique actuelle selon laquelle les médecins utilisent leur jugement clinique pour décider du service auquel ils pensent le plus approprié. L’outil de dépistage utilisé dans cet essai fonctionne sur le principe de stratifier les patients en trois groupes à risque et d’attribuer à ceux qui sont plus à risque de développer des problèmes chroniques de recevoir une thérapie plus intensive obstétrique.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé (l’essai STarT Back) conçu pour comparer la prise en charge de la lombalgie par une intervention de «soins primaires stratifiés». Dans le cadre de ces soins primaires stratifiés, les personnes recevraient l’un des trois niveaux de soins en fonction de leur pronostic – risque faible, moyen ou élevé.

La lombalgie est un problème de santé chronique qui non seulement impose un fardeau considérable au système de santé, mais qui entraîne aussi un taux élevé d’incapacité persistante chez les personnes touchées, réduit la capacité de travailler et nuit considérablement à la qualité de vie. Le document de recherche rapporte que 6 à 9% des adultes britanniques consultent leur généraliste au sujet de la lombalgie chaque année, et que 60 à 80% d’entre eux souffriront toujours de la douleur un an plus tard.

L’étude portait sur la lombalgie qui serait parfois médicalement appelée «lombalgie non spécifique». Cela signifie que la cause de la douleur, de la tension ou de la raideur du bas du dos n’est pas claire. Il s’agit d’un diagnostic fondé sur l’exclusion de causes spécifiques de la maladie telles que le cancer, les fractures, les maladies inflammatoires, les infections ou la compression de la moelle épinière. Ce sont toutes des causes sérieuses de douleurs au bas du dos qui doivent être exclues par un médecin lors de l’évaluation initiale.

La pratique médicale actuelle suit une approche étape par étape de la lombalgie non spécifique, en se concentrant initialement sur l’autogestion, puis en envisageant une orientation vers un traitement ultérieur si la douleur au dos persiste. La première étape a tendance à encourager la personne à rester aussi active que possible, avec l’utilisation d’analgésiques à court terme (paracétamol ou un médicament anti-inflammatoire) pour contrôler la douleur si nécessaire. Si la personne ne s’améliore pas, le GP peut alors les référer pour une thérapie physique, comme la physiothérapie ou un programme d’exercices. Dans certains cas, un traitement physique et psychologique combiné peut être recommandé. Le renvoi à un consultant en orthopédie pour l’examen de la chirurgie serait un dernier recours.

Selon les recommandations actuelles, les personnes qui souffrent de douleurs au bas du dos associées à une compression ou à un piégeage des racines nerveuses (par exemple à cause d’une hernie discale) peuvent parfois être aiguillées plus tôt pour une évaluation orthopédique en fonction de leurs caractéristiques cliniques. La compression des racines nerveuses provoque des douleurs dans les jambes le long du nerf. Ceci est appelé radiculopathie (sciatique est le terme couramment utilisé lorsqu’il y a compression du nerf sciatique).

Dans cet essai, l’hypothèse principale était que l’utilisation d’une approche stratifiée pour décider de l’option de gestion la plus appropriée pour la lombalgie (avec ou sans radiculopathie) entraînerait un meilleur bénéfice clinique et économique par rapport aux meilleures pratiques actuelles.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Dans 10 cabinets de médecins généralistes près de Stoke-on-Trent au Royaume-Uni, des dossiers médicaux ont été consultés pour identifier les patients ayant consulté leur médecin au sujet des maux de dos entre juin 2007 et novembre 2008. Les chercheurs ont exclu les patients souffrant de ceux mentionnés ci-dessus), ceux qui ont des maladies graves ou des problèmes de santé mentale, les femmes enceintes et les personnes qui reçoivent actuellement une prise en charge non-MG de leurs maux de dos.

Tous les participants admissibles restants ont ensuite été évalués à l’aide de l’outil de dépistage de retour STarT. Il s’agissait d’un outil de dépistage validé, simple et pronostique, conçu pour cette étude qui répartissait les patients en trois groupes à risque faible, moyen ou élevé. L’outil d’évaluation a pris en compte des facteurs tels que le niveau de détresse, d’anxiété, de peur ou de dépression que leurs maux de dos leur causaient. Un score plus élevé indiquait qu’ils étaient plus à risque d’avoir des problèmes de dos chroniques et persistants.

Les participants ont été randomisés dans un groupe témoin recevant des soins standard (283 personnes) ou un groupe d’intervention recevant des soins dirigés par les résultats de l’outil de dépistage (568 personnes). Le groupe de contrôle a reçu une séance d’évaluation et de traitement de 30 minutes d’un physiothérapeute qui lui a donné des exercices et des conseils (par exemple sur son activité ou son retour au travail), avec possibilité de poursuivre la physiothérapie (décision prise par le thérapeute). discrétion).

Les personnes randomisées dans le groupe d’intervention (568) ont reçu la même séance initiale d’évaluation et de traitement de physiothérapie, mais les décisions sur l’orientation ultérieure ont été prises en utilisant la classification des risques de la personne dans l’outil de dépistage de retour STarT. Les patients identifiés comme présentant un risque faible n’ont reçu que la séance initiale de physiothérapie, mais les patients des groupes à risque moyen et élevé ont été automatiquement orientés vers un autre traitement.

Une thérapie supplémentaire a été fournie par les thérapeutes comme suit:

Dans le groupe témoin, il s’agissait de kinésithérapeutes ayant reçu une formation générale en kinésithérapie et une formation à des traitements psychologiques plus complexes, mais n’ayant reçu aucune formation supplémentaire spécifique à cet essai.

Dans le groupe d’intervention à risque moyen, les patients ont reçu un traitement de la part de physiothérapeutes qui avaient suivi trois jours de formation spécifique sur la physiothérapie standard pour traiter les symptômes et la fonction.

Dans le groupe d’intervention à haut risque, les patients ont reçu une physiothérapie psychologiquement informée de la part de thérapeutes qui ont reçu neuf jours de formation spécifique sur la thérapie des symptômes physiques et fonctionnels, en plus de s’attaquer aux conséquences psychologiques de leurs maux de dos et de leurs barrières psychologiques. récupération.

Le principal résultat clinique était l’amélioration des scores du score Roland et Morris Disability Questionnaire (RMDQ) à 12 mois. Les scores vont de 0 à 24, avec des scores plus élevés indiquant une incapacité plus sévère.

Pour effectuer une évaluation économique, les chercheurs ont estimé les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) incrémentales gagnées avec l’intervention. Les QALY sont utilisées pour mesurer les bénéfices pour la santé qu’une intervention donne par rapport au traitement standard. Ils tiennent compte de la qualité de la vie de la personne plutôt que de combien le traitement peut prolonger la vie. Les chercheurs ont ensuite examiné le coût de toute QALY gagnée par l’intervention.

Quels ont été les résultats de base?

L’âge moyen des participants à cet essai était de 50 ans, et 59% étaient des femmes. Dans le groupe d’intervention, 26% des patients ont été stratifiés à faible risque, 46% à moyen et 28% à haut risque. Chez toutes les personnes participant à l’essai, le nombre moyen de séances de traitement reçues était comparable: 3,8 dans le groupe témoin et 3,9 dans le groupe d’intervention. Les résultats de base étaient les suivants:

Dans l’ensemble, les personnes des groupes d’intervention ont connu une amélioration moyenne (moyenne) de 4,3 points RMQD de 12 mois, tandis que celles du groupe témoin ont connu une amélioration moyenne de 3,3 points. Cette petite différence entre les groupes, équivalant à 1,06 point, était statistiquement significative (IC à 95% de 0,25 à 1,86).

Les chercheurs ont ensuite calculé un facteur appelé «taille de l’effet», qui indique la taille de la différence entre deux groupes de traitement, avec une taille d’effet plus grande indiquant un traitement plus efficace. La «taille de l’effet» pour la différence de score RMDQ à 12 mois était de 0,19, ce qui est assez faible.

A 12 mois, la stratégie d’intervention des soins stratifiés était associée à une augmentation moyenne de 0,039 QALYs supplémentaires par rapport aux soins standard et une économie de 34,39 £ (avec un coût dans le groupe d’intervention de 240,01 £ contre 274,40 dans le groupe témoin).

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs concluent qu’une approche stratifiée des soins de la lombalgie, qui utilise un outil de dépistage pronostique pour décider s’il faut référer quelqu’un pour une physiothérapie plus poussée (avec ou sans élément psychologique), aura des implications importantes pour la prise en charge future du mal de dos. premiers soins ».

Conclusion

Il s’agissait d’un essai de grande envergure et bien mené qui a démontré un faible avantage sur le plan de l’efficacité et une faible réduction des coûts lorsque les personnes souffrant de douleurs au bas du dos étaient stratifiées à l’aide d’un outil de dépistage. Dans le cadre de cet outil, les personnes les plus touchées par la douleur et les problèmes de détresse seraient placées dans le groupe à risque élevé et recevraient un traitement psychologique en physiothérapie. Les personnes à risque moyen auraient un plus grand nombre de physiothérapies. les séances et les personnes les moins à risque auraient une physiothérapie initiale avec des conseils sur l’autogestion.

Il est important de noter que cette pratique ne diffère pas énormément de la pratique générale standard de la lombalgie, mais plutôt qu’elle utilise un outil simple (plutôt que le jugement clinique) pour aider à décider quelle option de traitement conviendrait le mieux. Il est incorrect de suggérer que le système actuel est une approche «universelle» puisque les patients se verront déjà offrir différents traitements en fonction de leurs caractéristiques cliniques (en tenant compte d’autres problèmes de santé mentale ou médicale qu’ils pourraient avoir), et leur réponse au traitement précédent. Au lieu de cela, il est probablement plus exact de considérer la méthode proposée comme un outil qui guiderait le clinicien vers le traitement à donner, donnant une approche plus standardisée aux soins que le système actuel.

Cet essai a démontré de petits avantages avec ce système différent. D’autres tests et validations de cet outil de dépistage sont maintenant nécessaires dans la pratique clinique, ainsi qu’un suivi supplémentaire pour voir si l’utilisation en plus grand nombre procure les bénéfices attendus à long terme d’une réduction de l’invalidité et d’une meilleure qualité de vie. |

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