La vancomycine pour la prophylaxie chirurgicale

La prévalence croissante du SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline a entraîné une réévaluation du rôle de la vancomycine dans la prophylaxie chirurgicale Deux revues systématiques d’études contrôlées randomisées ont conclu que les céphalosporines sont aussi efficaces que la vancomycine pour la prévention des infections au site opératoire. de ces études ont été menées il y a plus de 10 ans et ne peuvent pas être généralisées aux taux actuels de SARM Plusieurs analyses de séries chronologiques ont récemment évalué l’efficacité de la vancomycine pour la prophylaxie chirurgicale dans les établissements à forte prévalence de SARM. Estimer les seuils de prévalence du SARM pour lesquels la vancomycine réduirait l’incidence et le coût des ISO. La vancomycine et l’émergence de pathogènes résistants après la prophylaxie par la vancomycine sont examinées. La vancomycine n’est pas recommandée en prophylaxie chirurgicale mais peut être considérée comme une composante du SARM. la prévention bundle pour SSI dans des circonstances sélectives

La prévention des infections du site opératoire reste une préoccupation majeure en raison des risques accrus de morbidité et de mortalité et des coûts économiques élevés [1, 2] Aux États-Unis, les ISO sont considérées comme la deuxième infection associée aux soins de santé la plus fréquente rhinopharyngite de l’enfant. comme une complication sérieuse d’environ 300 000 à 500 000 interventions chirurgicales chaque année [3, 4] Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et staphylocoques à coagulase négative sont devenus les principaux agents pathogènes associés aux ISO dans les opérations cardiothoraciques, vasculaires, orthopédiques et neurochirurgicales Les ISO de SARM ont été associées à une augmentation de la mortalité, de la durée d’hospitalisation et des coûts par rapport aux ISO dues à d’autres organismes, y compris S. aureus sensible à la méthicilline SASM [5-7] SARM communautaire Les souches SARM-SARM ont sensiblement augmenté aux États-Unis. États au cours de la dernière décennie et sont en train de devenir prévalent parmi les souches de SARM dans les hôpitaux [8-10] Dans certains hôpitaux, les souches CA-MRSA sont maintenant responsable d’une proportion significative d’ISO [10, 11] Ces préoccupations sont très centrées sur l’insertion des prothèses et toute intervention impliquant la sternotomie ou l’insertion de greffes vasculaires et d’autres dispositifs en raison des conséquences uniques des infections profondes dans ces contextes. Cependant, l’évolution de l’épidémiologie et l’augmentation de la prévalence du SARM remettent en question les lignes directrices actuelles pour l’antibioprophylaxie et le rôle de la vancomycine aux États-Unis. Le but de cette revue est de résumer la prophylaxie antibiotique. les données disponibles concernant les propriétés pharmacologiques et l’efficacité de la vancomycine pour la prophylaxie chirurgicale

DIRECTIVES DE PROPHYLAXIE CHIRURGICALE ET PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES DE LA VANCOMYCINE

La vancomycine est disponible sur le plan clinique depuis plus de 50 ans et a connu une augmentation constante de la prévalence des infections à SARM depuis les années 1980 [12]. Dès les années 1990, l’utilisation de la vancomycine dans certains hôpitaux des États-Unis 3 indications: thérapie empirique, traitement des infections prouvées en culture et prophylaxie chirurgicale [13] Les céphalosporines de première ou de deuxième génération (céfazoline, céfuroxime) sont généralement considérées comme les agents préférés des patients recevant une prophylaxie antibiotique périopératoire pour la plupart des interventions chirurgicales [14- 18] La vancomycine a été fréquemment recommandée en tant qu’agent de remplacement pour les patients présentant une allergie aux β-lactamines constituant un danger de mort. Selon la ligne directrice spécifique et / ou le type de patient chirurgical, par exemple cardiaques, la vancomycine a également été recommandée comme traitement primaire ou secondaire. adjuvant associé à la céfazoline ou à un aminoglycoside chez les patients présumés ou connus pour avoir une colonisation par S aureus, en quand une intervention chirurgicale implique une insertion de prothèse, une sternotomie ou une insertion de greffe vasculaire [14-17] La ​​dose recommandée de vancomycine dans ces directives est une dose fixe de 1000-1500 mg ou Les propriétés pharmacologiques de la vancomycine sont limitées par rapport aux céphalosporines. En termes de caractéristiques microbiologiques et pharmacodynamiques, la vancomycine a une activité bactéricide plus lente, un spectre antimicrobien étroit qui ne comprend pas de pathogènes à Gram négatif, l’incertitude En ce qui concerne l’augmentation de la concentration minimale inhibitrice, les valeurs de CMI de S aureus donnent de mauvais résultats cliniques lorsqu’elles sont utilisées contre des souches de S aureus moyennement sensibles à la vancomycine et des événements indésirables potentiellement graves [19, 20]. La CMI a été recommandée comme paramètre pharmacocinétique-pharmacodynamique le plus prédictif des bactériologies Efficacité clinique et clinique Une valeur cible ASC / CMI ≥400 a été recommandée et des doses plus élevées de vancomycine ont été suggérées lorsque les valeurs de CMI pour S aureus sont ≥ 1 μg / mL [21]. Ces recommandations s’appliquent-elles au dosage de la vancomycine? La pharmacocinétique plasmatique de la vancomycine est altérée dans plusieurs populations de patients, y compris les patients atteints d’insuffisance rénale et ceux qui souffrent d’obésité morbide, de maladie grave ou de pontage aortocoronarien. Figure 1 [22, 23] Liaison protéinique de la vancomycine Si la vancomycine pénètre dans la plupart des tissus et des fluides corporels, les concentrations de médicament sur les sites opératoires démontrent une grande variabilité interpatient et sont influencées par les états pathologiques et / ou le degré d’inflammation présents. Skhirtladze et al [24] a récemment démontré que les concentrations tissulaires interstitielles étaient s significativement plus faible P = 002 chez les patients diabétiques médiane, 37 mg / L; gamme, 04-155 mg / L par rapport aux patients non diabétiques médiane, 119 mg / L; Payne et coll. [25] ont confirmé que la pénétration tissulaire de la vancomycine dans les échantillons de graisse était assez variable (032-735 mg / kg) et significativement plus faible (18 mg / kg) que la pénétration tissulaire Dans les deux études, la vancomycine a été administrée sous la forme d’une dose de charge suivie d’une perfusion intraveineuse continue jusqu’à l’obtention des conditions d’équilibre. les études multidoses peuvent ne pas refléter la pénétration tissulaire communément associée à l’administration d’une dose unique de vancomycine en prophylaxie chirurgicale aux États-Unis

Figure 1Voir grandTéléchargement deSerum concentrations de vancomycine lors de pontage cardio-pulmonaire A, administration de vancomycine 1 heure de perfusion B, C, hémodilution avec solution cardioplégique C, D, serrage de l’aorte et induction de l’hypothermie entraîne une diminution de la concentration sérique de vancomycine D, E Le processus de réchauffement provoque une augmentation de la concentration de vancomycine lorsque les concentrations sériques et tissulaires atteignent l’équilibre E, F, L’élimination de la vancomycine du sérum est reprise lorsque l’état du patient est hémodynamiquement stableFigure 1Voir grandDownloaderSerum Concentrations de vancomycine pendant un pontage cardiopulmonaire A, Administration de la vancomycine perfusion 1 heure B, C, hémodilution avec solution cardioplégique C, D, serrage de l’aorte et l’induction de l’hypothermie provoque une diminution de la concentration sérique de vancomycine D, E, processus de réchauffement provoque une augmentation de la concentration de vancomycine comme le sérum et les concentrations de tissus atteignent eq E, F, L’élimination de la vancomycine du sérum est reprise lorsque l’état du patient est hémodynamiquement stable

ÉTUDES CLINIQUES INVESTIGANT LA VANCOMYCINE POUR LA PROPHYLAXIE CHIRURGICALE

y chez les patients présentant des plaies thoraciques et survenant plus fréquemment chez les patients présentant des ISO de 209% pour le groupe vancomycine; 23% pour le groupe céfazoline que chez les patients sans ISO 26% pour le groupe vancomycine; 22% pour le groupe céfazolineTrois études cliniques ont utilisé des périodes pré- et post-intervention pour évaluer l’effet du passage à la vancomycine en prophylaxie chirurgicale chez les patients subissant une chirurgie cardiothoracique [31-33] Garey et al [31] ont démontré un changement de céfuroxime en vancomycine l’antibioprophylaxie a diminué le taux mensuel moyen de SSI de 21 cas par 100 procédures de pontage aortocoronarien comparé aux patients subissant une chirurgie de remplacement de valvule cardiaque Une incidence plus faible d’infections causées par SARM et staphylocoques coagulase négative a été associée à la modification des taux de SSI pendant cette période. Étude sur 4 ans de 6465 patients Spelman et al [32] ont également rapporté un P & lt; 001 diminution des taux de SSI 105 à 49 infections pour 100 interventions chirurgicales après passage du régime antibiotique prophylactique de la céfazoline à la vancomycine plus rifampicine orale dans 1114 procédures de pontage aorto-coronarien L’incidence des infections à SARM est passée de 65% pendant la période pré-intervention de 12 mois à 0% dans la période post-intervention de 12 moisUne analyse chronologique récente a évalué l’utilisation de la vancomycine et un programme de MRSA, une stratégie de contrôle des infections ciblée de plus en plus utilisée Walsh et al [33] ont mis en place un programme complet de SARM dans lequel la vancomycine a été ajoutée. la prophylaxie systématique par la céfazoline chez les patients dont le port du SARM nasal était positif. Les autres composantes de ce programme comprenaient: 1 décolonisation de tout le personnel cardiothoracique ayant présenté un portage SARM nasal positif, 2 applications de pommade nasale à la mupirocine pendant 5 jours chez tous les patients chirurgie, 3 application de mupirocine topique à des sites de sortie après remova l de la poitrine et des tubes médiastinaux, et 4 re-dépistage des patients pour la colonisation de SARM au moment de la sortie de l’hôpital Ce programme a abouti à une réduction significative du taux de SSI 21% à 08%; P & lt; 001, ainsi qu’une réduction de 93% des infections de plaies MRSA postopératoires de 32 infections par 2767 procédures au cours de la période préintervention de 3 ans à 2 infections par 2496 procédures au cours de la période postintervention de 3 ans Ces 3 analyses de séries temporelles interrompues fournissent des preuves de l’impact potentiel d’un traitement antibiotique prophylactique à la vancomycine dans les établissements où la prévalence des infections à SARM est élevée. En outre, une approche groupée pour prévenir les infections à SARM peut être plus critique qu’une simple intervention. Plusieurs chercheurs ont évalué les effets de la combinaison de la vancomycine avec d’autres antibiotiques. Comme mentionné précédemment, Spelman et al ont combiné la rifampicine orale et la vancomycine dans leur régime prophylactique, tandis que Walsh et al ont ajouté la vancomycine à la céfazoline chez les patients atteints de colonisation préopératoire à SARM [32, 33] Dhadwal et al. [34] mené une étude contrôlée randomisée en double aveugle pour comparer l’efficacité d’une base de poids de 48 heures; Dosage de la vancomycine en association avec la gentamicine et la rifampicine contre un traitement par céfuroxime de 24 heures pour une antibioprophylaxie des infections des plaies sternales chez un groupe de patients à risque élevé de pontage coronarien Les taux d’infection significativement diminués de 236% 25 infections en 106 Dans le groupe de vancomycine, Patrick et coll. [35] ont mené une étude randomisée pour comparer la céfazoline et la combinaison de céfazoline et de vancomycine ou de daptomycine chez 181 patients à faible risque ayant subi une chirurgie vasculaire élective. Seulement 6 infections à SARM postopératoires ont été rapportées dans cette étude 2 dans le groupe céfazoline, 4 dans le groupe vancomycine plus céfazoline, 0 dans le groupe daptomycine plus céfazoline, ce qui rend l’interprétation des différences entre les régimes antibiotiques très difficileLe développement de la résistance à la vancomycine chez les gram pathogènes positifs et l’activité plus faible soupçonnée contre la MSSA Merrer et coll. [36] ont mené une étude de cohorte prospective pour évaluer l’émergence de souches résistantes à la vancomycine d’entérocoques VRE et S aureus chez 263 patients opérés d’une fracture du col du fémur Les taux de SARM et d’ERV à l’admission étaient respectivement de 68% et de 04%. À 7 jours après la chirurgie, le taux de portage de SARM et d’ERV était de 2% 1 sur 148 patients recevant de la céfazoline, 5 sur 102 les patients recevant de la vancomycine; P = 04 et 1% 3 patients recevant de la céfazoline; 0 patients recevant de la vancomycine, respectivement. Le développement des ISO a eu lieu chez 6 des 152 patients traités par céfazoline 4%; MSSA isolé dans 3 infections et 2 des 106 patients traités par vancomycine 2%; MSSA isolé dans 1 infection

IMPACT DE LA PRÉVALENCE DU SARM SUR LA PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE CHIRURGICALE

La vancomycine est recommandée pour la prophylaxie chirurgicale lorsqu’un établissement a une prévalence élevée de SARM parmi les isolats de S aureus Cependant, il n’y a pas de consensus sur ce qui constitue une prévalence élevée du SARM Plusieurs études récentes ont développé des modèles d’analyse décisionnelle pour déterminer le seuil de SARM. prévalence à laquelle la vancomycine permettrait de minimiser l’incidence et le coût des ISO [37-40] Pour le pontage aorto-coronarien, les auteurs de 2 études ont recommandé un seuil de prévalence du SARM de 3% parmi les infections à S aureus [37, 38] al [37] ont suggéré que des taux plus faibles de prévalence du SARM, par exemple 3% -10%, étaient dans l’erreur de leur modèle et qu’une prophylaxie chirurgicale avec la vancomycine aurait un effet modeste sur la réduction de l’incidence des ISO. 50% ont été suggérés avant qu’un agent de β-lactame soit remplacé par la vancomycine pour la prophylaxie chirurgicale [39] Ces auteurs ont également suggéré qu’un aminoglycoside devrait être ajouté à la prophylaxie. régime actinique une fois que la prévalence de SARM atteint 10%, ce qui est en accord avec les directives récentes de la Société britannique de chimiothérapie antimicrobienneElliot et al [40] ont développé un modèle économique pour explorer la rentabilité de la vancomycine et / ou d’une céphalosporine prophylaxie chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche Ces auteurs recommandent la prophylaxie d’une céphalosporine lorsque le taux d’ISO de SARM est de 0% ou lorsque le taux d’infection à SARM est ≥020% et le taux d’infections non SARM ≤01% de vancomycine lorsque le taux d’ISO de SARM est ≤015% et le taux d’ISO de non-SARM ≥01% ou lorsque le taux d’infections à SARM est ≤020% et le taux d’autres infections ≥02% Combinaison thérapeutique, par exemple, vancomycine plus une céphalosporine recommandé lorsque le taux d’ISO de SARM est ≥ 0,025% et le taux d’ISO de non-SARM ≥ 0,02% Chacune de ces études d’analyse décisionnelle présentait ses limites et fournissait seulement des preuves économiques indicatives sur le thresho. ld de la prévalence du SARM Le manque de données disponibles provenant d’études contrôlées randomisées avec une prévalence élevée d’infections à SARM était l’un des facteurs les plus importants influençant les hypothèses de modélisation, l’inclusion de variables et les conclusions de prise de décisions. de conceptions d’études, par exemple, des séries chronologiques interrompues pourraient fournir des informations utiles à incorporer dans ces modèles reste à déterminer

CONCLUSIONS

La vancomycine a été couramment recommandée comme agent primaire ou adjuvant pour la prophylaxie périopératoire chez les patients présumés ou connus pour une colonisation par Staphylococcus, dans les établissements où une prévalence «élevée» de SARM existe, et lorsqu’une intervention chirurgicale implique une insertion de prothèse, sternotomie ou insertion de greffe vasculaire [2,14-18] Plusieurs analyses systématiques ont conclu qu’aucun avantage clair en efficacité clinique ou en rapport coût-efficacité n’a été démontré pour la prophylaxie systématique de la vancomycine comparativement aux céphalosporines. Cependant, la plupart de ces études ont été réalisées avant la prévalence croissante du SARM et ne reflètent pas les situations cliniques actuelles Bien que deux études randomisées aient été menées dans des établissements où la prévalence du SARM était élevée, les différences entre les taux et les résultats étaient contradictoires [29, 30]. calculer les seuils de prévalence du SARM pour lesquels la vancomycine ont un avantage clinique et sont plus rentables que les céphalosporines pour la prophylaxie chirurgicale [37-40] Bien que ces études fournissent des arguments convaincants pour savoir quand la vancomycine est plus efficace, elles souffrent toutes d’une limitation commune: le manque d’études randomisées et contrôlées pour fournir une base Les probabilités d’efficacité clinique de chaque traitement à différents taux de prévalence de MRSA La mise en œuvre d’un ensemble de prévention SARM peut réduire significativement les ISO de SARM [42, 43] Cependant, il est probable qu’aucune intervention spécifique au SARM ne soit possible. Les analyses de séries chronologiques fournissent des données convaincantes sur l’efficacité clinique de la vancomycine dans la prévention des ISO lorsque la prévalence du SARM est élevée [31-33] Bien que l’étude de Walsh et al. fournisse des preuves solides de la réduction des ISO de SARM, la vancomycine avec la céfazoline a été utilisé seulement sélectivement chez les patients cardiothoraciques qui ont été testés positifs à la colonisation par le SARM. La vancomycine est un élément essentiel des «approches groupées» pour la prophylaxie périopératoire qui n’a pas encore été décidée pour la plupart des types de chirurgie. D’autres recherches sont indispensables pour déterminer quels composants d’un ensemble de prévention SARM sont essentiels pour prévenir efficacement les ISO de SARM [42] La dose et les temps d’administration de la vancomycine doivent être bien choisis Bien que la plupart des études publiées aient utilisé une dose fixe de 1000 mg «taille unique», des recommandations récentes ont suggéré des doses ajustées au poids de 15-20 mg / kg [2, 44] Ces recommandations ont été extrapolées à partir des recommandations de traitement aux États-Unis pour surmonter la grande variabilité de la pénétration tissulaire [21-25], et des données préliminaires suggèrent qu’une dose de 20 mg / kg de vancomycine était associée à une diminution du taux de plaies sternales chez les patients subissant une chirurgie cardiothoracique [44] La vancomycine doit être perfusée à un taux de 10 à 15 mg / minute ≥ 1 h / 100 0 mg pour minimiser les événements indésirables liés à la perfusion, par exemple, syndrome de l’homme rouge, hypotension Les doses plus élevées requises chez les patients obèses nécessiteront des perfusions de 2-3 heures [2] Il est recommandé de débuter la perfusion 60-120 minutes avant la première. incision et être poursuivie dans la période opératoire si nécessaire

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués