La résistance à la méthicilline est-elle associée à un pronostic plus défavorable dans la pneumonie associée au ventilateur Staphylococcus aureus

La mortalité extra-associée associée à la résistance à la méthicilline chez les patients atteints de pneumonie SA-VAP associée à Staphylococcus aureus, en tenant compte de facteurs de confusion tels que l’adéquation du traitement et le temps passé en soins intensifs, n’a pas été évaluée de manière adéquateMethodsOne cent trente-quatre épisodes de SA-VAP Les patients chez qui des SARM S aureus résistants à la méthicilline ont été retrouvés ont été comparés à ceux chez qui la SSSM de S aureus sensible à la méthicilline a été récupérée, stratifiée pour la durée de séjour en réanimation au moment du diagnostic de PAV et ajustée pour gravité des facteurs de confusion à l’admission, caractéristiques du diagnostic de PAV et adéquation au traitementRésultatsLe traitement était adéquat après le diagnostic de PAV pour% des patients infectés par le SASM et% des patients infectés par SARM P = PAV polymicrobienne était plus souvent associé au SASM qu’au SARM% contre %; P = infection à SARM était associée à une prévalence plus faible de coma à l’admission à l’hôpital et un taux plus élevé d’utilisation des lignes veineuses centrales et fluoroquinolones pendant la première h de séjour de l’unité de soins intensifs. Les taux de choc, récurrence et surinfection étaient similaires dans les deux groupes. le taux brut de mortalité hospitalière était plus élevé chez les patients infectés par le SARM que chez les patients infectés par le SASM% vs%; P = Cette différence a disparu après contrôle du temps dans l’unité de soins intensifs avant la PAV et des paramètres déséquilibrés au rapport de cotes d’admission aux soins intensifs [OR],; % intervalle de confiance [CI], -; P = et est resté inchangé après d’autres ajustements pour l’adéquation du traitement initial et la VAP polymicrobienne. % IC, -ConclusionsDifférences dans les caractéristiques des patients, traitement initial en USI et temps passé en USI ont confondu les estimations d’excès de décès dus à la PVA SARM Après un ajustement soigneux, la résistance à la méthicilline n’a pas affecté les taux de mortalité hospitalière ou hospitalière

Des résultats contradictoires ont été obtenus en ce qui concerne l’impact de la résistance à la méthicilline sur les résultats de la pneumonie pulmonaire associée à la ventilation due à Staphylococcus aureus SA-VAP Dans certaines études, les souches de S. aureus résistantes à la méthicilline semblent être associées à une pronostic que les souches MSSA S aureus sensibles à la méthicilline , mais pas dans d’autres études Ces divergences peuvent être liées aux différences de virulence entre les souches ou d’efficacité entre antimicrobiens Cependant, des études in vitro n’ont virulence entre SARM et SASM Ceci suggère que les anomalies peuvent provenir de facteurs confondants liés aux différences de durée de séjour dans les unités de soins intensifs [USI] au moment du diagnostic de PVA, performance des procédures invasives, gravité de la maladie à Admission à l’unité de soins intensifs et autres facteurs ou adéquation du traitement entre les patients infectés par le SARM et ceux infectés par le SASM Le but de cette étude était de Ntifier les facteurs de confusion potentiels en comparant les patients qui avaient une PAV due au SARM avec ceux qui avaient une PAV en raison de la SASM, puis évaluer la morbidité et la mortalité associées à la résistance à la méthicilline.

Méthodes

Les durées de séjour aux soins intensifs et à l’hôpital de soins actifs et le statut vital ont été enregistrés Au début de l’étude, les chercheurs ont développé des définitions de la pneumonie nosocomiale La PVA était suspectée chez les patients ayant des infiltrats pulmonaires persistants. une radiographie et au moins les constatations cliniques ou de laboratoire suivantes: sécrétions trachéales purulentes, température corporelle de> ° C ou <10 ° C et nombre de globules blancs de & gt; × cellules / L ou & lt; Les patients suspects de PAV ont subi immédiatement une bronchoscopie fibroscopique avec une brosse à spécimen protégée et / ou un lavage broncho-alvéolaire ou un cathéter obturé télescopique aveugle à gaine unique. Conformément aux recommandations de la Conférence internationale de consensus sur la pneumonie acquise en soins intensifs , un diagnostic définitif de PVA a été donné lorsqu'il y avait des résultats positifs de culture d'un échantillon de brosse protégé ⩾ cfu / mL, un spécimen de cathéter bouché télescopique ⩾ cfu / mL ou un échantillon de liquide de lavage broncho-alvéolaire ⩾ cfu / mL Aucun patient n'a reçu de nouveaux antimicrobiens avant la collecte d'échantillons respiratoires pour les études microbiologiques L'utilisation antérieure d'antibiotiques a été définie comme l'administration d'antibiotiques pour & gt; h avant que la suspicion de VAPTreatment décisions étaient à la discrétion des médecins traitants et ont été discutées quotidiennement avec le personnel médical de chaque centre de santé La dose d'antimicrobiens a été déterminée sur la base des normes publiées précédemment Cependant, lorsque la vancomycine a été utilisée, un niveau creux de & gt; mg / mL ou un niveau de plateau de & gt; mg / L chez les patients infectés par le SARM sensible à la gentamicine, l'administration de gentamicine a été recommandée. Lorsque l'infection était fortement suspectée en raison de signes cliniques de septicémie sévère et / ou de choc septique, un traitement antimicrobien empirique a été commencé immédiatement. a été adapté ou initié sur la base des résultats d'études microbiologiques des échantillons respiratoires, de tests de sensibilité aux antimicrobiens et / ou de réponse clinique. Un traitement antibiotique initial inapproprié a été défini comme la présence de quantités significatives d'au moins un agent pathogène résistant ou intermédiaire. les antibiotiques utilisés dans les échantillons respiratoires Tous les patients ont été suivis jusqu'à leur sortie de l'hôpitalQualité de la base de donnéesLa qualité de la base de données a été vérifiée en examinant un échantillon aléatoire de% des données enregistrées dans chaque unité de soins intensifs. ra à partir de pour les variables cliniques et pour les scores de gravité et de dysfonctionnement des organes; Les coefficients κ pour les variables qualitatives vont de la population à l'étude Tous les patients dont les données ont été saisies dans la base de données et qui ont subi une SA-VAP durant leur séjour à l'USI ont été inclus dans l'étude sur la base des données disponibles. pneumonie avec une hémoculture positive pour S aureus, une surinfection comme un nouvel épisode de pneumonie nosocomiale avec un microorganisme autre que S aureus et une récurrence comme un nouvel épisode de pneumonie nosocomiale avec le même organisme et les mêmes résultats de test de sensibilité après le premier cours de traitement antibiotiqueAnalyse statistique Dans les patients qui ont eu plusieurs épisodes de SA-VAP, seul le premier épisode a été inclus dans l'analyse Les caractéristiques des patients infectés par SARM et ceux infectés par MSSA ont été décrites en utilisant la médiane et les quartiles pour les variables continues. pour une augmentation indépendante du risque de décès, nous avons effectué une analyse stratifiée sur l'exposition au risque, à savoir, sur le temps passé en USI avant le diagnostic de SA-VAP, qui était un facteur confondant de décès, étant associé à la fois à la mort et au SARM-VAP Parce que l'impact de la durée du séjour en USI varie avec le temps. Nous avons décidé de stratifier plutôt que d'ajuster l'analyse sur la durée du séjour en USI au moment du diagnostic de la PAV. Les comparaisons entre les groupes ont été faites en utilisant une régression logistique monovariée conditionnelle, avec une stratification pour la durée de séjour en USI. Puis, la surmortalité potentielle liée à l'infection à SARM versus l'infection à SASM a été évaluée à l'aide d'une analyse de régression logistique conditionnelle pour m: n cas de témoins correspondant à la procédure PHREG dans le logiciel SAS, version SAS. variables à l'admission à l'unité de soins intensifs, durant le premier h de séjour à l'unité de soins intensifs, et le jour de l'analyse SA-VAP, pertinence de l'antimicrobien initial Nous avons effectué des analyses de sensibilité a priori incluant uniquement la VAP monomicrobienne et seulement la VAP traitée de manière appropriée dès le départ. Les résultats sont exprimés en OR avec% CIs valeurs P de & lt; ont été considérés comme statistiquement significatifs

Résultats

Pendant la période d’étude, des patients inclus dans notre base de données, a reçu une ventilation mécanique pendant au moins jours, et parmi ceux éprouvés au moins un épisode de souches SA-VAP MRSA ont été récupérés de patients, et des souches MSSA ont été récupérées MSSA VAP, les patients atteints de PVA en raison du SARM avaient des durées globales plus longues de jours de séjour en USI [plage, – jours] vs jours [plage, – jours]; P = liée à des durées plus longues dans l’unité de soins intensifs aux jours de diagnostic VAP [plage, – jours] vs jours [plage, – jours]; P = MRSA VAP a été associée à des taux de mortalité bruts plus élevés dans l’USI% [de patients] vs% [de patients]; P = et hôpital% [des patients] vs% [des patients]; P = par rapport à MSSA VAP Les caractéristiques cliniques à l’admission aux USI et h après l’admission sont listées dans Après stratification pour la durée du séjour en USI au moment du diagnostic de PVA, les groupes étaient similaires en termes d’âge, sexe, Score de physiologie aiguë simplifiée version II, immunosuppression, gravité de la maladie sous-jacente pour maladie chronique , score de MacCabe, diabète et cancer, et proportions de patients présentant un diagnostic chirurgical. Les patients atteints de PAV à MSSA étaient plus susceptibles d’avoir un échec neurologique à l’admission aux soins intensifs. SARM étaient plus susceptibles d’avoir une colonisation de SARM dans h après l’admission et d’être traités avec des lignes veineuses centrales

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de pneumonie associée à un ventilateur Staphylococcus aureus à l’admission en unité de soins intensifs et au cours de l’hTable subséquente View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de pneumonie associée au ventilateur Staphylococcus aureus à l’admission en unité de soins intensifs et lors de l’infection hPolymicrobienne avec ou sans bacilles Gram négatif nonfermentive était plus commun dans le groupe MSSA que dans le groupe MRSA Les organismes les plus souvent trouvés en combinaison avec S aureus étaient des bacilles à Gram négatif, à savoir Escherichia coli, Haemophilus influenzae et Klebsiella pneumoniae. des patients atteints de PAV polymicrobienne impliquant des organismes à haut risque multirésistants aux médicaments étaient similaires dans les groupes MSSA et SARM de patients, respectivement; P = Parmi les souches de SARM,% étaient résistantes à la gentamicine

Tableau View largeTélécharger slideMorbidité et mortalité chez les patients avec Staphylococcus aureus pneumonie associée à un ventilateur PAV et données au jour du diagnosticTable Voir grandDownload slideMorbidité et mortalité chez les patients avec Staphylococcus aureus pneumonie associée à un ventilateur PAV et données au jour du diagnosticLes antimicrobiens utilisés avant le diagnostic Les patients atteints de PAV due au SARM étaient significativement plus susceptibles d’avoir reçu un traitement par fluoroquinolone au cours du premier h de l’USI que ceux ayant une PAV due à des patients MSSA [%] vs patient [%] ; P = De plus, le pourcentage de jours de traitement par fluoroquinolone avant le diagnostic de PAV était plus élevé dans le groupe SARM que dans le groupe ASMM% vs%; P = Les taux de septicémie sévère et de choc septique au diagnostic de PAV étaient similaires entre les groupes Un traitement antibiotique adéquat a été instauré en h après le diagnostic de PAV chez les patients [%] et les patients [%] respectivement du groupe SARM et SASM; Chez les patients atteints de PAV due à la SASM, seuls les glycopeptides ont été administrés en traitement initial. Chez ces patients, le traitement antistaphylococcique à base de β-lactamines a débuté lorsque les résultats du test de sensibilité ont été disponibles. et groupes MSSA P = L’utilisation d’un seul antimicrobien le premier jour du traitement était plus fréquente dans le groupe SARM. P = Les taux de récidive ou de surinfection étaient similaires entre les groupes Quand la durée du séjour en USI était prise en compte, et après ajustement pour les paramètres qui différaient dans les groupes à l’admission aux soins intensifs, la mortalité en USI et la mortalité hospitalière étaient similaires dans les groupes Ce résultat était inchangé lorsque nous avons limité l’analyse aux patients avec VAP staphylococcique monomicrobienne OU pour la mortalité en USI, [% IC, -; P =]; OU pour la mortalité hospitalière, [% IC, -; P =] ou à des patients avec un traitement antimicrobien adéquat dès le départ OU pour la mortalité en unité de soins intensifs, [% IC, -; P =]; OU pour la mortalité hospitalière, [% IC, -; P =]

Table View largeTélécharger slideAugmentation du risque de mortalité due à la résistance à la méthicillineTable Voir grandDownload slideAugmentation du risque de décès dû à la résistance à la méthicilline

Discussion

c choc Cependant, le taux de mortalité global n’était pas différent, et les patients atteints de la PVA SARM étaient plus âgés et plus susceptibles d’avoir une maladie respiratoire chronique et de recevoir une corticothérapie; Dans une étude de Gonzalez et al , aucune différence significative n’a été observée entre les patients atteints de SARM et les pneumonies bactériennes à SASM en ce qui concerne les taux de choc septique, de dysfonctionnement organique ou de mortalité. le taux d’antibiothérapie initiale inappropriée était plus élevé chez les patients atteints de PVA SARM, et l’inadéquation du traitement initial était associée à une augmentation spectaculaire de la mortalité hospitalière. Cette étude, associée à d’autres résultats rapportés dans la littérature , suggère que la plupart des épisodes Plus récemment, Combes et al ont mené une analyse a posteriori de l’étude randomisée PNEUMA, qui ne portait que sur des cas de VAP traités de manière adéquate. le taux de mortalité chez les patients traités adéquatement avec SARM VAP était plus élevé que celui pour patien Cependant, les patients atteints de VAP SARM étaient plus âgés, ont subi une ventilation mécanique pendant de longues périodes au début de la PAV et ont eu des scores de gravité plus élevés à l’admission aux USI et à la PAV. associé à la mortalité OU, % CI, -; P = L’activité intrinsèque de la vancomycine pour le traitement de SA-VAP est probablement sous-optimale La vancomycine est moins bactéricide que la nafcilline dans les modèles expérimentaux d’infection à S aureus , diffuse mal dans les poumons et constitue un facteur de risque indépendant décès chez les patients atteints de pneumonie bactériémique traitée de manière adéquate Lorsque les résultats pharmacocinétiques et phamacodynamiques sont pris en compte , il est essentiel d’atteindre des taux plasmatiques élevés de vancomycine et d’envisager une association synergique initiale avec la gentamicine. Ventilation mécanique avant le diagnostic de PAV Le temps écoulé entre l’admission aux soins intensifs et le diagnostic de PAVV MRSA est toujours plus long que celui des PAVM. [,,,] La durée de la ventilation mécanique avant PAV est aussi prédicteur indépendant de mortalité hospitalière. ont été soulignés dans l’évaluation de l’augmentation du risque de décès associé à la bactériémie à SARM Dans notre étude Nous avons accordé une attention particulière à l’ajustement des sources potentielles de biais, y compris la sévérité de la maladie à l’admission aux soins intensifs et au diagnostic de PVA et l’adéquation du traitement, tout en tenant compte du temps d’admission aux soins intensifs. au diagnostic VAP pour éliminer les problèmes liés à la linéarité logarithmique de la durée du séjour en USI et aux interactions possibles entre cette variable et d’autres covariables Notre étude a plusieurs limites capillaire. Premièrement, nous avons utilisé une base de données non concomitante. attention aux infections nosocomiales et à l’adéquation du traitement La PAV a été systématiquement documentée par des cultures quantitatives de prélèvements pulmonaires distaux, et tous les patients ont été observés jusqu’à la décharge en USI.Deuxième, même si c’est la plus grande étude à ce jour, cette étude est insuffisante. risque de, si le taux de mortalité hospitalière pour la PMA de la SASM est de%, l’OR détectable minimale aurait été En troisième lieu, nous n’avons pas déterminé les niveaux d’antimicrobiens plasmatiques, ce qui peut influer sur les résultats de la PAV. Cependant, l’utilisation d’antimicrobiens dans les USI de l’étude est conforme aux directives internationales, les hôpitaux correspondants ont des politiques écrites recommandant d’obtenir des taux plasmatiques élevés de vancomycine chez les patients atteints de pneumonie à SARM et d’utiliser des aminoglycosides au moment opportun. On pourrait soutenir que les patients atteints de pneumonie polymicrobienne devraient être exclus de l’analyse statistique. , en particulier lorsque les espèces Pseudomonas ou Acinetobacter sont impliquées Cependant, des bactéries Gram négatif nonfermentive étaient présentes dans des proportions similaires de patients, et l’analyse séparée réalisée dans les épisodes monomicrobiens n’a montré aucune mortalité excessive associée à la résistance à la méthicilline. patients avec VAP en raison de MSSA rec Cependant, cela ne s’est produit que chez les patients, et les glycopeptides ont été transférés aux β-lactamines antistaphylococciques en l’espace de h après le début du traitement. En résumé, après contrôle de la durée du séjour en réanimation et de l’hétérogénéité clinique , la résistance à la méthicilline en soi n’est pas significativement associée à la récidive, à la surinfection, à la septicémie grave ou à la mortalité hospitalière chez les patients atteints de SA-VAP

Membres du groupe d’étude Outcomerea

Comité ScientifiqueJean-François Timsit Hôpital Albert Michallon et INSERM U, Grenoble, France, Pierre Moine USI Chirurgicale, Denver, Colorado, Arnaud De Lassence USI, Hôpital Louis Mourier, Colombes, France, Elie Azoulay USI Médicale, Hôpital Saint Louis, Paris, France , Yves Cohen ICU, Hôpital Avicenne, Bobigny, France, Maüté Garrouste-Orgeas USI, Hôpital Saint Joseph, Paris, France, Lilia Soufir USI, Hôpital Saint Joseph, Paris, France, Département de microbiologie Jean-Ralph Zahar, Hôpital Necker, Paris, France, Christophe Adrie ICU, Hôpital Delafontaine, Saint Denis, France, Adel Benali Microbiologie et Maladies Infectieuses, Hôpital Saint Joseph, Paris France, et Jean Carlet ICU, Hôpital Saint Joseph, Paris, FranceExpertise en biostatistique et en informatiqueJean-Francois Timsit Groupe d’épidémiologie, INSERM U, Grenoble, France, Sylvie Chevret Département Sciences informatiques et biostatistiques médicales, Hôpital Saint Louis, Paris, France, Corinne Alberti Informatique médicale et Département de biostatistique, Robert Debré, Paris, France, Muriel Tafflet Outcomerea, France; Frederik Lecorre Supelec, France, et Didier Nakache Conservatoire National des Arts et Métiers, Paris, FranceInvestigateurs de la base de données OutcomereaChristophe Adrie ICU, Hôpital Delafontaine, Saint Denis, France, Caroline Bornstain USI, Hôpital de Montfermeil, France, Alexandre Boyer ICU, Hôpital Pellegrin , Bordeaux, France, Antoine Caubel USI, Hôpital Saint Joseph, Paris, Christine Cheval SICU, Hôpital Saint Joseph, Paris, France, Christophe Clec’h USI, Hôpital Avicenne, Bobigny, France, Marie-Alliette Costa de Beauregard Néphrologie, Hôpital Tenon, Paris, France, Jean-Pierre Colin ICU, Hôpital de Dourdan, Dourdan, France, Anne-Sylvie Dumenil Hôpital Antoine, Béclère, Clamart France, Adrien Descorps-Declère Hôpital Antoine, Béclère, Clamart France, Jean-Philippe Fosse ICU, Hôpital Avicenne, Bobigny, France, Samir Jamali ICU, Hôpital de Dourdan, Dourdan, France, Christian Laplace USI, Hôpital Kremlin-Bicêtre, Bicêtre, France, Thierry Lazard ICU, Hôpital de La Croix St Simon, Paris, France, Eric Le Miere, Hôpital Louis Mourier, Colombes, France, Laurent Montesino USI, Hôpital Bichat, Paris, France, Bruno Mourvillier USI, Hôpital Bichat, France, Benoît Misset USI, Hôpital Saint Joseph, Paris, France, Delphine Moreau ICU, Hôpital Saint Louis, Paris, France, Etienne Pigné USI, Hôpital Louis Mourier, Colombes, France, Carole Schwebel CHU A Michallon, Grenoble, France, Gilles Troché Hôpital Antoine, Béclère, Clamart France, Marie Thuong ICU, Hôpital Delafontaine, Saint Denis, France, Olivier Tuil ICU, Hôpital Avicenne, Bobigny, France, Guillaume Thierry ICU, Hôpital Saint Louis, Paris, France, Dany Toledano CH Gonnesse, France, Eric Vantalon SICU, Hôpital Saint Joseph, Paris, France, et François Vincent Néphrologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

Remerciements

Soutien financierLe ministère français de la science et de la technique accorde le RNTS — Conflits d’intérêts potentielsTous les auteurs: pas de conflits