Interventions sur mesure pour améliorer l’utilisation d’antibiotiques pour les infections des voies respiratoires inférieures dans les hôpitaux: un essai contrôlé randomisé en grappes

Contexte Des données limitées existent sur l’approche la plus efficace pour augmenter la qualité de l’utilisation des antibiotiques pour les infections des voies respiratoires inférieures dans les hôpitaux.Methods Mille neuf cent six patients atteints de pneumonie communautaire ou une exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique aiguë exacerbation de la bronchite chronique ont été inclus dans un essai contrôlé randomisé en grappes dans des hôpitaux néerlandais de taille moyenne à grande Une stratégie de mise en œuvre guidée multiforme adaptée aux performances de base et considérée comme les obstacles du groupe cible a été utilisée Principales mesures de résultats prescrites par les antibiotiques Les résultats secondaires du traitement étaient applicables à la pneumonie acquise dans la communauté, par exemple, l’administration en temps opportun d’antibiotiques ou l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique, par exemple, et la fréquence des antibiotiques en fonction de la fonction rénale. ne pas prescription de macrolidesRésultats Le taux de prescription d’antibiotiques guidant les lignes directrices a augmenté de% à% dans le rapport de cotes des hôpitaux d’intervention [OR]; % intervalle de confiance [CI], -; P = Le taux d’adaptation de la dose d’antibiotique en fonction de la fonction rénale a augmenté de% à% dans les hôpitaux d’intervention OU; % CI, -; P = Le passage de la thérapie intraveineuse à la thérapie orale s’est amélioré davantage dans les hôpitaux de contrôle de% à% que dans les hôpitaux d’intervention de% à% Le changement du traitement empirique à large spectre au traitement pathogène amélioré Les échantillons d’expectoration obtenus ont diminué de% à% et le taux de groupe témoin des échantillons d’expectoration a diminué de% à%. L’administration opportune d’antibiotiques pour les pneumonies communautaires a augmenté de manière significative dans l’intervention. groupe de% à%; OU, ; % CI, -; P = Conclusions En ce qui concerne certains aspects importants, l’adaptation des interventions visant à modifier l’utilisation des antibiotiques a amélioré la qualité du traitement des patients hospitalisés pour une infection des voies respiratoires inférieures.

Amélioration de la qualité de l’utilisation des antibiotiques pour les patients hospitalisés atteints d’infections des voies respiratoires inférieures LRTI – par exemple, en administrant les antibiotiques en temps opportun et en assurant une sélection appropriée du traitement antibiotique initial – est liée à de meilleurs résultats pour les patients antibiotiques contribue à l’émergence et à la propagation de micro-organismes pharmacorésistants, ainsi qu’à l’augmentation des coûts de traitement Les recommandations internationales fournissent des recommandations pour l’évaluation initiale et le traitement du LRTI et incluent des conseils sur une antibiothérapie judicieuse Cependant, des études ont montré une large variation de l’adhésion à ces lignes directrices dans la pratique quotidienne Une revue systématique des études de l’amélioration de la gestion de la pneumonie acquise communautaire a signalé diverses stratégies qui peuvent améliorer le respect des lignes directrices L’étude la plus méthodologiquement robuste a montré que une voie de soins critiques est efficace pour reducin g les ressources institutionnelles, mais n’a pas évalué la performance réelle des processus de traitement et n’a montré aucune réduction de l’admission en unité de soins intensifs, réadmission ou taux de mortalité D’autres études ont eu une portée plus limitée, ou n’ont pas contrôlé Les théories du changement efficace suggèrent que le choix de stratégies d’intervention potentiellement efficaces est important et que les interventions doivent être adaptées aux aspects de la performance les plus nécessiteux. d’amélioration Il est vain d’investir dans des aspects pour lesquels la performance est déjà optimale. En outre, le choix de l’intervention doit se faire sur la base de l’évaluation des obstacles potentiels au changement de performance pour le groupe cible et le contexte. Des études visant à améliorer le traitement antibiotique à l’hôpital des patients présentant des exacerbations aiguës de bronchite chronique AECB ou bronchopneumopathie chronique obstructive ont été publiées. Par conséquent, nous avons effectué un essai contrôlé randomisé en grappes dans les hôpitaux; le but était d’améliorer le traitement antibiotique des patients avec CAP ou AECB Nous avons utilisé une stratégie d’intervention qui ciblait les aspects les plus nécessiteux d’amélioration comme indiqué par la performance de base pré-intervention et considéré les barrières à l’utilisation appropriée des antibiotiques

Patients et méthodes

Étudier le design

Nous avons réalisé un essai multicentrique randomisé en grappes afin d’évaluer l’efficacité d’une stratégie de mise en œuvre à multiples facettes pour améliorer la qualité de l’utilisation des antibiotiques pour LRTI Six hôpitaux de moyenne et grande taille du sud-est des Pays-Bas ont participé à cette étude. Identifiant ClinicalTrialsgov, NCT Le comité régional d’éthique de la recherche a approuvé notre étude et a renoncé au consentement écrit des patients. Mesures prises pour protéger la vie privée des patients La randomisation a eu lieu au niveau hospitalier, mais notre intervention a été dispensée au niveau hospitalier. Au niveau professionnel Pour réduire les déséquilibres aléatoires, nous avons apparié les grappes pour les variables importantes, y compris le statut d’enseignement, la taille de l’hôpital et les résultats moyens pour les indicateurs clés dans notre étude de base RPA, qui était aveugle à la composition des groupes. pièce de monnaie pour déterminer quels hôpitaux seraient dans les groupes d’intervention et de contrôle

Les patients

Nous avons inclus prospectivement les patients admis dans nos hôpitaux participants entre septembre et mars et entre septembre et mars. Les patients éligibles avec CAP satisfaisaient aux critères d’inclusion suivants: âge de ⩾ ans, évidence d’un infiltrat sur la radiographie pulmonaire déterminée par le professionnel admettant ou un radiologiste sur place et ⩾ des critères cliniques pour la toux CAP, les expectorations colorées, la température> ° C, l’auscultation anormale de la poitrine, le nombre de globules blancs & gt; × cellules / L ou & lt; × cellules / L, ou résultat de culture positive de sang ou de liquide pleural, et un diagnostic clinique de pneumonie établi par le professionnel de la gestion durant l’hospitalisation. Les patients admissibles à l’AELC répondaient aux critères d’inclusion suivants: âge de ⩾ ans; augmentation récente de la dyspnée, de la production d’expectorations et / ou du changement d’aspect de l’expectoration au moins de ces critères; un diagnostic clinique de l’AELC établi par le professionnel gestionnaire; et l’absence d’un nouvel infiltrat radiographique tel que déterminé par le professionnel admetteur ou un radiologue sur placeNous avons exclu les patients suivants: patients ayant vécu en maison de retraite, patients présentant une immunodéficience sous-jacente, infection par le VIH, neutropénie, traitement immunomodulateur, hémopathies actives asplénie anatomique ou fonctionnelle, et hypogammaglobulinémie, les patients qui ont été traités avec des antibiotiques pour une autre infection prouvée par culture au moment de l’admission à l’hôpital, les patients qui avaient LRTI et ont été sortis de l’hôpital les jours précédents, les patients qui ont été transférés à un autre hôpital ou unité de soins intensifs ou qui est décédé à l’admission, et des patients dont le pronostic était très mauvais et qui ont été admis pour des soins palliatifs, c’est-à-dire dont l’espérance de vie était de & lt; semaines

Variables

Mesures du processus de soins À l’aide d’une procédure formelle, nous avons sélectionné des indicateurs d’indicateurs clés pour la PAC et pour la CCEA pour l’utilisation appropriée des antibiotiques pour le LRTI sur la base de directives nationales et internationales et d’une revue systématique de la littérature Cinq indicateurs s’appliquaient aux tables AECB et CAP et un score total a été calculé pour déterminer le pourcentage de patients ayant reçu tous les indicateurs de qualité applicables. Mesure tout ou rien Quatre indicateurs supplémentaires ne s’appliquaient qu’au CAP et ne s’appliquaient que pour Tableaux AECB et

Tableau View largeDownload slidePerformance des indicateurs de qualité avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures par analyse du patientTable View largeDownload slidePerformance des indicateurs de qualité avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures

Tableau View largeDownload slidePerformance des indicateurs de qualité avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures par hôpital par analyse patientTable View largeDownload slidePerformance des indicateurs de qualité avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures par hôpital par patient une analyse

Tableau View largeDownload slidePerformance des indicateurs de qualité supplémentaires avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients atteints de pneumonie communautaire par analyse du patientTable View largeDownload slidePerformance des indicateurs de qualité supplémentaires avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients atteints de pneumonie communautaire par analyse patient

Tableau View largeTélécharger la diapositive des indicateurs de qualité supplémentaires avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients présentant une exacerbation aiguë de la bronchite chronique AECB ou maladie pulmonaire obstructive chronique BPCO; par l’analyse des patientsTable Voir grandDownload slidePerformance des indicateurs de qualité supplémentaires avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients présentant une exacerbation aiguë de la bronchite chronique AECB ou maladie pulmonaire obstructive chronique BPCO; par l’analyse des patients Mesures des résultats du patient Nous avons recueilli des mesures de résultats secondaires, y compris la durée du séjour à l’hôpital, la mortalité hospitalière toutes causes confondues et l’admission en unité de soins intensifs pour compromis hémodynamique ou insuffisance respiratoire

Étude d’intervention

Analyse des obstacles à la mise en œuvre Avant notre étude, nous avons mené une étude qualitative pour comprendre les obstacles à l’utilisation appropriée des antibiotiques chez les patients atteints de LRTI Cette étude suggère que différentes recommandations pour l’utilisation d’un antibiotique ont différentes barrières à surmonter. Différents types d’intervention sont requis Un exemple décrivant comment l’évaluation des obstacles mène à une intervention «ciblée» est fourni en annexe. Ainsi, nous avons conçu des interventions pour chaque recommandation particulière. Notre stratégie d’intervention comprenait des phases fixes et souples

Figure Vue largeDownload slideFlogramme des hôpitaux et des patientsFigure Voir grandDownload slideFlogramme des hôpitaux et des patientsPhase I Pendant la première phase fixe de notre intervention, les hôpitaux d’intervention IHs ont installé un comité organisateur local Dans chaque hôpital, un pharmacien clinicien, un microbiologiste médical, un médecin, un Une rétroaction sur la performance des indicateurs au niveau de l’hôpital a été présentée et fournie par écrit à tous les médecins traitants des LRTI des hôpitaux. a inclus des points de référence au niveau des pratiques exemplaires au niveau de l’hôpital et a présenté les principaux points à améliorer. Les «voies de soins critiques» du consensus ont été distribuées à tous les médecins sous la forme d’une carte de poche plastifiée; Au cours de la phase II de la phase flexible, les composantes de l’intervention ont été adaptées aux besoins et aux souhaits de chaque hôpital local. Les résultats de l’étude de base ont été discutés lors des réunions du comité organisateur local. Le besoin d’amélioration a été prioritaire dans le protocole d’intervention Les éléments d’intervention ont été sélectionnés sur la base de l’analyse des barrières spécifiques à chaque recommandation clé. Ces interventions ont été mises en œuvre en modules, y compris initiation du traitement, changement de thérapie et diagnostic. les procédures ont été analysées et les processus de travail ont été repensés. Notre facilitateur de qualité externe a initié et coordonné cette intervention.

Collecte de données

Toutes les données ont été recueillies par examen simultané des dossiers; Les caractéristiques des patients comprenaient des données démographiques, des données de comorbidité, les résultats d’un examen physique effectué lors de l’admission et les résultats initiaux en laboratoire et en radiologie. les tables et la collecte de données ont été validées à intervalles réguliers; Des chercheurs indépendants ont réalisé des bilans doubles pour% des patients Ces chercheurs se sont mis d’accord sur le niveau de l’indicateur, qui a été corrigé pour le hasard et exprimé en coefficients κ, avec une gamme de – bonne à très bonne

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques du patient avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients atteints de pneumonie acquise en communautéTable View largeTélécharger les caractéristiques du patient avant et après l’intervention des protocoles de traitement pour les patients atteints de pneumonie communautaire

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients présentant une exacerbation aiguë de bronchite chronique ou de maladie pulmonaire obstructive chronique avant et après l’intervention des protocoles de traitementTable Voir grandDownload slideCaractéristiques des patients présentant une exacerbation aiguë de bronchite chronique ou de maladie pulmonaire obstructive chronique avant et après l’intervention des protocoles de traitement ont été recueillies à partir de questionnaires remplis par tous les spécialistes de nos hôpitaux d’étude. Les caractéristiques des hôpitaux ont été obtenues à partir d’un tableau d’enquête national

Table View largeTélécharger le diaporamaCaractéristiques des hôpitaux et des professionnels en fonction de la natureTable View largeTableau de téléchargementCaractéristiques des hôpitaux et des professionnels

Analyses statistiques

Les caractéristiques des hôpitaux, des professionnels et des patients des hôpitaux d’étude ont été comparées au test t de Student et à un test non paramétrique de Mann-Whitney U pour les variables continues et une analyse for pour les proportions P & lt; Nous avons effectué une analyse logistique multiniveaux pour évaluer l’efficacité, en ajustant le regroupement des patients et des professionnels dans les hôpitaux Nous avons calculé les coefficients de corrélation intraclasse pour évaluer le degré de regroupement Nous avons construit les modèles d’équation d’estimation généralisée avec une procédure Glimmix, en utilisant Pour chaque résultat d’indicateur, le modèle de base comprenait des effets sur le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin et sur le calendrier de mesure préintervention vs postintervention. Le modèle incluait également l’interaction entre ces variables Pour chaque indicateur spécifique, les résultats ont été ajustés pour les facteurs patient, professionnel et hospitalier qui prédisaient indépendamment la performance de l’indicateur Les estimations ajustées et leurs ES associées ont été converties en OR avec% IC

Résultats

Population étudiée

Au départ, notre groupe d’intervention était composé de patients atteints de PAC et de patients atteints de CCEA, et notre groupe témoin comprenait des patients atteints de CAP et de patients atteints de CCEA. Les groupes post-intervention comprenaient des patients d’intervention et des patients témoins. les exclusions étaient principalement attribuables à la sortie récente en quelques jours des patients avec des tables LRTI et

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Diagramme de l’intervention Respect des directives relatives à l’utilisation des antibiotiques dans les essais sur les infections des voies respiratoires; seuls les indicateurs clés de l’infection des voies respiratoires inférieures sont représentés par la CCEA, les exacerbations aiguës de la bronchite chronique ou de la maladie pulmonaire obstructive chronique; PAC, pneumonie acquise en communautéFigure Voir grandTélécharger la diapositive Diagramme d’intervention Diagramme d’intervention Adhésion aux lignes directrices sur l’utilisation des antibiotiques dans les infections respiratoires; seuls les indicateurs clés de l’infection des voies respiratoires inférieures sont représentés par la CCEA, les exacerbations aiguës de la bronchite chronique ou de la maladie pulmonaire obstructive chronique; CAP, pneumonie acquise en communauté Aucune différence cliniquement pertinente n’a été détectée pour les caractéristiques des hôpitaux et des professionnels entre les IH et les CHs au tableau de référence Moins de patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive ont été inclus dans notre groupe témoin CAP au départ que dans le tableau du groupe d’intervention. le taux d’inclusion des patients était plus élevé dans les services de médecine interne générale que dans les unités respiratoires de nos CH au départ. Cela pourrait avoir entraîné une distribution inégale des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique% vs%; P & lt; et des patients avec & gt; comorbidité% vs%; P =

Effets

Le tableau montre les performances avant et après intervention des indicateurs de qualité et un score total Tableau montrant les résultats par hôpital Performance améliorée statistiquement significativement pour les indicateurs dans nos IHs, comparé à l’adhérence CHsGuideline pour l’antibiothérapie empirique Le taux d’adhésion aux directives pour la thérapie empirique augmenté de% à% dans les IHs OU; % CI, – L’amélioration était également répartie entre les augmentations de%,% et% de l’IHM. Cependant, à l’hôpital, cela était principalement attribuable à une amélioration de l’administration des antibiotiques à l’indication correcte de la CCEA de% à%. de la prescription d’antibiotiques selon la ligne directrice de la PAC de% à% À l’hôpital, la prescription empirique pour l’AELC et la PAC s’est améliorée, et à l’hôpital, toute amélioration était due au meilleur respect des recommandations pour le traitement de la PAC de% à%. dose et intervalle de dose en présence d’une diminution de la fonction rénale Au départ, il y avait une différence significative entre l’adhésion à l’adaptation de la dose et l’intervalle de dose en présence d’une diminution de la fonction rénale entre les IH et les CHs. à cet indicateur a augmenté dans nos IHs de% à%, et un effet de plafond s’est produit dans les CHs le taux a diminué légèrement de% à% Switch thérapie Le passage de intraveineuse à la thérapie orale améliorée dans nos IH de% à% et même plus dans nos CHs de% à% L’augmentation était la plus importante dans l’un des hôpitaux de contrôle; La thérapie de rationalisation Le passage d’un traitement provisoire à large spectre à un traitement dirigé contre les agents pathogènes pour les LRTI a montré une amélioration globale du pourcentage de nos IH Dans les CH, la performance a diminué de% à%. pour un petit nombre de patients Il y avait de tels patients% dans le groupe d’intervention au départ, et il n’y avait que des patients éligibles% dans le groupe témoin L’augmentation de l’observance pour cet indicateur n’était pas statistiquement significative. % CI, -; P = Performance des procédures diagnostiques: échantillon d’expectoration pour la coloration de Gram et la culture Moins d’échantillons d’expectoration ont été obtenus du groupe d’intervention de% à% et du groupe témoin de% à% Globalement, il y avait un% de patients du traitement dans le groupe d’intervention de% à%; OU, ; % CI, -; P = Indicateurs de qualité supplémentaires pour la PAC et la CCEA Pour les indicateurs de qualité restants pour la PAC, un effet modérément positif de l’intervention a été détecté Tableau La rapidité de l’administration des antibiotiques a augmenté de manière significative de% à%; P = Pour l’AELC, «ne pas prescrire des macrolides» était déjà optimal au départ. La durée optimale d’administration d’antibiotiques pour l’AELC a augmenté de% en% dans notre tableau d’IH

Discussion

Les procédures séculaires, telles que les cultures de sang et d’expectoration, pour chaque patient avec LRTI Les tendances séculaires telles que celles mentionnées ici peuvent affecter n’importe quel modèle d’étude, mais l’un des principaux avantages de notre conception contrôlée est qu’elle empêche la contamination entre les groupes d’intervention et de contrôle; donc; Les changements dans le groupe témoin peuvent être attribués de manière plus fiable aux tendances séculaires externes Nos résultats confirment ceux d’autres études qui ont évalué l’efficacité des stratégies d’amélioration de la qualité du traitement du LRTI Nos résultats concordent avec une étude de Halm et al. Dans une étude randomisée et contrôlée, Yealy et al ont étudié les effets de l’augmentation de l’intensité des stratégies de mise en œuvre des lignes directrices. les processus de traitement recommandés; la stratégie de mise en œuvre avec la plus haute intensité ressemble le plus à notre stratégie La stratégie de plus haute intensité a montré un bénéfice pour tous les processus de traitement recommandés qui était beaucoup plus élevé que notre stratégie, dans laquelle la performance globale du groupe d’intervention augmentait de Malheureusement, dans l’étude de Yealy et al , aucune donnée de pré-intervention n’a été collectée et, par conséquent, de grandes différences institutionnelles à la base n’ont pas été prises en compte.Dans les études précédentes, les indicateurs de qualité étaient basés sur des éléments faciles à collecter. ont augmenté la faisabilité de l’inclusion d’un grand nombre de patients; Cependant, il peut aussi avoir compromis l’exactitude de «ce qui s’est réellement passé au chevet du patient». Par exemple, le nombre médian de jours de thérapie intraveineuse est souvent utilisé comme un résultat facile à mesurer pour un passage rapide de la voie intraveineuse à la voie intraveineuse. Cependant, mesurer la pratique professionnelle «proche du patient» en étudiant en détail les prescriptions d’antibiotiques séquentiels pour chaque patient, incluant les décisions correctes de ne pas passer du traitement intraveineux au traitement oral, par exemple pour les patients atteints de septicémie ou d’empyème pulmonaire. Ce qui nous a permis de préciser quel aspect du processus sous-jacent à l’indicateur a échoué et nous a donc aidés à mieux cibler notre stratégie d’interventionNon, notre étude a des limites. Premièrement, l’absence de sources de données systématiques dans les hôpitaux hollandais. L’utilisation de méthodes de collecte de données longues et complexes a limité notre nombre d’hôpitaux d’étude. ll faut inscrire le nombre requis de patients pour participer à certains processus de traitement importants pour le CAP et l’AECB. Deuxièmement, notre étude visait uniquement à évaluer les changements de performance en fonction des indicateurs du processus de soins. Dans notre collecte de données, nous ne pouvons tirer aucune conclusion des résultats de ces paramètres, sauf que notre intervention était probablement sans danger. Cependant, certains indicateurs de processus se sont avérés être étroitement associés à une meilleure survie et peuvent donc être considérés comme des substituts du patient. ] Troisièmement, bien que notre intervention ait montré une amélioration des processus de traitement, il reste à savoir quelles parties spécifiques de notre intervention complexe à facettes multiples ont contribué au succès limité. Encore une fois, avec un nombre limité d’hôpitaux. cependant, que de telles interventions combinées sont nécessaires pour réaliser des changements dans des problèmes complexes, tels que l’utilisation inappropriée d’antibi otics Une évaluation méticuleuse des processus dans tous les IHs nous a permis de détecter certains aspects réussis de l’intervention Enfin, notre étude ne fournit aucune information sur la durabilité des améliorations de performance Aucune réévaluation n’a été effectuée durant l’année suivant l’intervention. Sur cet aspect important de la recherche de mise en œuvre Bien que notre intervention ait été couronnée de succès dans un contexte aléatoire et contrôlé, les énormes efforts pour collecter des données adéquates illustrent la faisabilité limitée de ce type d’étude et rendent cette étude tout à fait unique. Les essais randomisés et contrôlés avec différents groupes d’intervention et la collecte prospective de données qui sont mesurées à proximité du patient en ce qui concerne les aspects du traitement nécessitent de grandes cohortes de patients et donc un financement approprié Autres conceptions, comme l’analyse d’interventions chronologiques, peut s’avérer plus rentable pour atteindre un En conclusion, l’implication de notre travail est que les interventions sur mesure peuvent améliorer la qualité de l’utilisation des antibiotiques pour les patients hospitalisés avec LRTI Nous recommandons par conséquent que, même si cela prend du temps, des domaines possibles à améliorer et les obstacles au changement doivent être largement explorés avant la mise en œuvre des directives cliniques ou des changements dans le traitement des patients

Remerciements

Nous remercions tous les hôpitaux participants aux Pays-Bas: Hôpital Deventer Deventer, Hôpital Gelderse Vallei Ede, Hôpital Gelre Apeldoorn, Centre médical Vie Curi Venlo, Centre médical Maxima Veldhoven et Hôpital Bernhoven Oss / Veghel pour la contribution de données; et Marja Jillissen, facilitatrice de qualité Centre médical de l’Université de Nimègue Soutien financier Pays-Bas Organisation pour la recherche et le développement en santé Zon / Mw; Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

annexe

Pour la recommandation «commencer une thérapie empirique à une indication correcte et conformément aux directives nationales», les différents obstacles à surmonter ont été rapportés: les désaccords entre les médecins et les recommandations nationales actuelles en raison d’un manque de preuves justifiant les recommandations et un manque de confiance dans les concepteurs de lignes directrices et une pression des pairs sur le choix empirique des antibiotiques, notamment lors des réunions de fin de quart. Pour surmonter ces obstacles, les représentants de toutes les spécialités cliniques concernées devraient participer à l’élaboration d’une ligne directrice consensuelle locale. Les clubs de revues devraient être organisés pour discuter des controverses dans la littérature sur la gestion antibiotique préférée de la PAC et les indications de l’utilisation des antibiotiques pour AECB A -h. une rétroaction et une séance de tutorat devraient être organisées pour les collègues, où les pairs comparent leurs performances personnelles en ce qui concerne l’adhésion aux lignes directrices et discutent des différences