Infection aiguë par le virus de l’immunodéficience humaine chez les patients qui se présentent à un centre de soins d’urgence urbain

Infection aiguë par le virus de l’immunodéficience humaine Le VIH s’accompagne souvent d’une grippe, et l’identification et le traitement précoces peuvent aider à maîtriser l’infection et prévenir la transmission. Nous avons recruté des patients qui se sont présentés dans un centre de soins intensifs en milieu urbain. risque potentiel récent d’infection par le VIH, et nous les avons testés pour une infection aiguë par le VIH en utilisant des tests immuno-enzymatiques et des tests d’ARN Parmi les patients recrutés sur une période d’un an, une infection aiguë au VIH a été diagnostiquée en%; % d’intervalle de confiance [IC],% -%, et l’infection chronique par le VIH a été diagnostiquée en%; % CI,% -% Aucun résultat faux-positif du test d’ARN Aucun signe ou symptôme n’a distingué de façon fiable les patients infectés par le VIH de ceux non infectés par le VIH Compte tenu de l’importance de ce diagnostic, dépistage de l’infection aiguë par le VIH. les tests doivent être offerts à tous les patients dans des contextes similaires présentant des symptômes viraux et tout facteur de risque d’infection par le VIH

La majorité des nouvelles infections à VIH estimées aux États-Unis chaque année sont associées à un syndrome aigu du VIH Cette maladie pseudo-grippale auto-limitée, caractérisée par de la fièvre, myalgies, arthralgies, lymphadénopathie, pharyngite, diarrhée. et / ou des éruptions cutanées, est similaire à d’autres infections virales et bactériennes plus courantes, y compris la mononucléose infectieuse, la pharyngite streptococcique et l’infection par le cytomégalovirus Bien que la plupart de ces patients se présentent pour une évaluation médicale, Pendant la phase aiguë de l’infection, les patients présentent des concentrations sanguines élevées d’ARN VIH et des résultats négatifs ou indéterminés pour les anticorps anti-VIH Le diagnostic et le traitement de l’infection aiguë au VIH peuvent présenter des avantages cliniques et de santé publique importants. de l’infection par le VIH peut améliorer le taux de réponse à la thérapie, diminuer le pool de cellules T infectées de manière latente, et améliorer le plaisir immunitaire spécifique au VIH ction Si l’infection aiguë au VIH n’est pas diagnostiquée, de nombreux patients ne seront identifiés que des années plus tard, lorsqu’ils développeront le SIDA Du point de vue de la santé publique, l’identification des patients peut diminuer leur risque. et parce que la majorité des nouvelles infections à VIH peuvent être transmises pendant l’infection primaire au VIH, cela pourrait avoir un impact important sur la transmission subséquente Comme ce syndrome clinique important est souvent diagnostiqué à tort comme un syndrome viral non spécifique, nous cherchons à déterminer infection aiguë par le VIH chez les patients présentant des symptômes d’une maladie virale qui se sont présentés à un centre de soins d’urgence dans un hôpital d’enseignement urbain

Méthodes

Population étudiée De mars à mars, nous avons recruté des patients présentant des symptômes viraux et un facteur de risque d’infection par le VIH au centre médical de Boston Medical Center, un hôpital d’enseignement urbain, et nous les avons testés pour une infection aiguë au VIH. ⩾ années qui se sont présentées pendant les heures d’étude entre AM et PM et certaines soirées et fins de semaine ont été examinées par une infirmière de triage pour l’une des plaintes suivantes: éruption cutanée, myalgies / arthralgies, maux de tête, maux de gorge, sueurs nocturnes, ulcérations buccales, fatigue, diarrhée. Les patients ayant ⩾ de ces signes ou symptômes ont été invités à parler à un investigateur concernant une étude sur des patients présentant des symptômes pseudo-grippaux. Ceux qui ont accepté ont été référés à un assistant de recherche, à la suite d’une explication détaillée de la étude, c.-à-d. qu’elle impliquait une infection par le VIH et, si elle était intéressée, qu’elle faisait l’objet d’un dépistage pour éligibilité. Les patients étaient éligibles s’ils avaient ⩾ des signes ou symptômes énumérés ci-dessus et ⩾ p Facteur de risque otentiel de l’infection par le VIH largement défini comme un contact sexuel [oral, vaginal ou anal; Les patients ont été exclus s’ils étaient incapables de donner un consentement éclairé en anglais, s’ils avaient été infectés par le VIH, s’ils s’étaient déjà inscrits à l’étude ou s’ils n’avaient pas terminé l’enrôlement. Le protocole de l’étude a été approuvé par le Human Subjects Committee au Boston Medical Center, et le consentement éclairé a été obtenu par tous les sujets. Évaluation clinique des patients Chaque patient a été interviewé après l’inscription pour obtenir des données sur les caractéristiques démographiques, les symptômes de la maladie et les maladies sexuellement transmissibles, et les antécédents de consommation d’alcool, de drogues et d’activité sexuelle au cours des mois précédents Un examen physique standardisé a été effectué par un médecin de l’étude et a inclus la détermination des signes vitaux; présence ou absence d’éruption cutanée, de lymphadénopathie, de pharyngite et d’ulcères buccaux; et toutes autres découvertes physiques remarquables Études de laboratoire Après un pré-test formel de pré-VIH, des échantillons de sang ont été obtenus pour la performance de l’anticorps anti-VIH ELISA Organon Technica, Western blot HIV Immunoblot; BioRad, et un test VIH-ARN Roche Amplicor HIV-Monitor [Roche Diagnostics Systems]; gamme de détectabilité, -, copies / mL et ont été envoyés à un laboratoire clinique Quest Diagnostics; Cambridge, MA Sujets avec un résultat ELISA VIH négatif et un taux d’ARN VIH de & gt; Les personnes ayant obtenu un résultat positif au test ELISA pour le VIH et une confirmation du transfert Western ont été considérées comme ayant une infection chronique par le VIH, et celles ayant obtenu des résultats négatifs à la fois du test ELISA VIH et du test VIH VIH ont été considérées comme être séronégatifSuivi et lien avec les soins Tous les sujets ont pris un rendez-vous pour revenir en semaine pour obtenir les résultats du test et pour le counselling posttest Les participants à l’étude ont reçu $ pour la visite initiale et $ pour la visite de suivi Les personnes qui se sont révélées positives à l’infection aiguë ou chronique au VIH ont été examinées par un médecin et / ou une infirmière clinicienne du VIH au moment où elles ont reçu leurs résultats et ont été orientées vers le VIH. Unité d’évaluation diagnostique au Centre médical de Boston conformément aux procédures de conseil et de dépistage du VIH dans cet établissement Analyse statistique Les données cliniques étaient Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute Quatre-vingt-quinze pour cent des IC ont été calculés en utilisant l’approximation normale de la distribution binomiale. Le test was a été utilisé pour examiner l’association de signes et de symptômes spécifiques avec le risque d’infection aiguë par le VIH, avec une signification statistique indiquée par une valeur P unilatérale de & lt;

Résultats

Caractéristiques de la cohorte de l’étude Au cours de l’étude de l’année, les patients présentant des soins urgents avec un symptôme d’une maladie virale ont été examinés pour la participation à l’étude. Parmi ceux-ci,% ont refusé de participer avant de parler avec un investigateur. Anglais, a décliné la participation après s’être adressé à un investigateur, ou était inéligible. Parmi les patients entièrement sélectionnés et éligibles, les inscriptions ont été refusées et les patients ont été inscrits. Bien que les données démographiques n’étaient pas disponibles pour tous les patients disponible pour les patients a suggéré que les femmes et les Haïtiens étaient plus susceptibles de refuser la scolarisation pour décroissance vs inscription à l’étude: les femmes,% vs%; Haïtiens,% vs%; P & lt;

Figure View largeTélécharger la diapositive Procédure d’inscription à l’étude * Première fois que les sujets ont été informés que l’étude portait sur une infection aiguë au VIH † Comprend les patients ayant déjà reçu un diagnostic d’infection au VIH et les patients sans facteurs de risque signalés au cours des derniers mois. * Première fois que les sujets ont été informés que l’étude portait sur une infection aiguë par le VIH † Comprend les patients ayant déjà reçu un diagnostic d’infection par le VIH et les patients sans facteur de risque signalé au cours des derniers mois † Comprend le patient qui était éligible gauche avant l’obtention d’un échantillon de sang

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des sujets d’un centre de soins intensifs urbains inscrits dans une étude d’infection aiguë au VIHTable Voir grandTélécharger slideCaractéristiques des sujets d’un centre urbain de soins urgents inscrits dans une étude de l’infection aiguë au VIHPrévalence de l’infection VIH Parmi les patients inscrits,% ; % IC,% -% avait une infection aiguë par le VIH et%; % CI,% -% avaient une infection VIH chronique, pour une prévalence totale de l’infection à VIH de%% CI,% -% Il n’y avait pas de résultats indéterminés de transfert de Western ou de faux positifs Résultats d’analyse d’ARN VIH Résultats négatifs ELISA et détectable ; copies / mL Tout au long de l’étude, le taux d’inscription des sujets et l’identification des patients infectés par le VIH étaient constants, sans variation saisonnière. Les caractéristiques des patients avec infection VIH aiguë et chronique sont montrées dans le tableau. avec une infection aiguë par le VIH de ceux qui étaient séronégatifs, et le pourcentage de patients présentant des symptômes or ou des signes physiques n’était pas significativement différent entre ces groupes% vs%; P & gt;

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’une infection aiguë ou chronique par le VIHTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients de l’étude ayant une infection aiguë ou chronique par le VIHSuivi et lien avec les soins Dans l’ensemble,% de tous les sujets et% de Parmi les patients ayant une infection aiguë au VIH, ceux qui sont retournés pour obtenir leurs résultats ont commencé un traitement antirétroviral sur une période moyenne de plusieurs jours après l’inscription. Un patient A n’a pas pu être localisé pour un suivi, malgré un effort important listériose. infection a reçu leurs résultats, et de retour pour les soins cliniques et a commencé le traitement antirétroviral

Discussion

des résultats faussement positifs parmi les échantillons obtenus des patients au moment de leur présentation symptomatique initiale Bien que des précautions doivent être prises pour s’assurer que les laboratoires utilisent des contrôles de qualité adéquats et que les résultats des tests positifs de très bas niveau sont correctement interprétés comme faux positifs, nous croient que le test standard d’ARN du VIH devrait être utilisé lors du dépistage de l’infection aiguë par le VIH, plutôt que le test de l’antigène p moins sensible.Cost a également été cité comme un argument contre l’utilisation du test VIH VIH pour diagnostiquer une infection aiguë au VIH. En laboratoire, nos coûts totaux de laboratoire pour dépister les patients étaient $, $ par analyse d’ARN, $ par ELISA, et $ par analyse Western blot ou environ $, par cas d’infection aiguë au VIH diagnostiquée et $ par cas d’infection aiguë ou chronique diagnostiquée. p test de l’antigène $ par test chez Quest Diagnostics [Cambridge, MA] permettrait de réduire le coût à $, par cas d’infection aiguë au VIH diagnostiquée, mais% -% des cas auraient En outre, dans une étude récente utilisant des tests d’ARN groupés pour diagnostiquer une infection aiguë au VIH dans un contexte de faible prévalence, Pilcher et al ont trouvé un coût d’analyse de l’ARN de $ par échantillon. la prévalence est% dépendante du coût du dépistage mais aussi de l’efficacité du traitement contre l’infection aiguë par le VIH et de la probabilité que le diagnostic et le traitement de l’infection aiguë par le VIH diminuent la transmission ultérieure Nous avons constaté que la plupart des patients étaient consentants au dépistage du VIH bien qu’ils soient venus au centre de soins d’urgence pour une préoccupation sans rapport avec les patients qui ont été informés de la nature de l’étude,% ont accepté d’entrer dans l’étude et d’être testés pour le VIH Soixante-douze pour cent les patients sont revenus pour obtenir leurs résultats, et tous les patients avec une infection aiguë par le VIH qui ont obtenu leurs résultats ont été liés aux soins, ont choisi de commencer un traitement antirétroviral et ont commencé le traitement dans la semaine. s après la présentationEn plus des patients avec une infection aiguë par le VIH, nous avons constaté que% de la cohorte avait une infection chronique par le VIH, et que tous ceux qui revenaient pour soigner les patients avaient un nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm La plupart de ces patients ont eu plusieurs visites à l’hôpital avant la médiane, les visites; – les visites pour des conditions pouvant être liées à l’infection par le VIH, notamment le muguet, la maladie inflammatoire pelvienne, la chlamydia et la perte de poids. Dans la plupart des cas, les recommandations pour le test VIH ont été documentées dans le dossier médical. été fait La disponibilité sur place du conseil et du test volontaires du VIH peut avoir influencé la décision des patients de se faire tester dans cette étude lors de leurs visites de soins d’urgence Cette étude a plusieurs limites. centre dans un hôpital universitaire urbain Bien que d’autres études soient nécessaires pour déterminer la prévalence de l’infection aiguë au VIH dans différentes populations, les hôpitaux aux États-Unis ont des caractéristiques démographiques similaires au centre d’étude en termes de taille et de pourcentage de patients Medicaid. nous avons trouvé une prévalence de l’infection aiguë et chronique au VIH similaire à celle trouvée dans d’autres cohortes signalées [, -] Deuxièmement, patien consentant seulement Nous connaissons des patients qui ont décliné la participation à l’étude pour qui le VIH aigu a été diagnostiqué plus tard au cours de leurs soins cliniques réguliers, ce qui a réduit la prévalence de l’infection aiguë au VIH dans notre cohorte% de patients, où sont les patients Trois patients peuvent présenter des syndromes viraux à répétition Cinq patients de cette étude présentaient un deuxième syndrome viral autrement admissible au cours de l’année de l’étude Bien que ces patients n’aient pas été recrutés deux fois, d’autres ont accepté des études de laboratoire supplémentaires, et Nous avons également employé un assistant de recherche à plein temps pour recruter des patients et effectuer des consultations pré- et post-test dans le centre de soins d’urgence. Pour que le dépistage aigu de l’infection à VIH fonctionne de manière optimale, nous pensons qu’un personnel dévoué sont nécessaires, bien que del Rio et al. aient indiqué que le conseil et le dépistage du VIH peuvent être intégrés dans une urgence académique Nous avons constaté que% des patients se présentant à un centre de soins intensifs urbains présentant des symptômes viraux et un facteur de risque potentiel d’infection par le VIH avaient une infection aiguë par le VIH et% avaient une infection chronique au VIH. Étant donné les avantages potentiels pour les individus et la société, une infection aiguë par le VIH devrait être envisagée dans le diagnostic différentiel pour les patients présentant des symptômes viraux, ainsi que sur le counseling sur place et le VIH. les tests utilisant l’ARN du VIH et les tests d’anticorps devraient être systématiquement recommandés pour des patients comme ceux-ci dans des contextes similaires

Remerciements

Nous sommes redevables aux infirmières de triage et au personnel des centres de soins d’urgence du Boston Medical Centre, pour leur dévouement à ce projet; les patients qui ont participé à l’étude; Harrison Farber et Jeffrey Samet, pour leur critique du manuscrit; et Tammy Muccio, pour son aide