Gérer la fièvre Q pendant la grossesse: les avantages de la thérapie au cotrimoxazole à long terme

Contexte La fièvre Q est une zoonose causée par Coxiella burnetii. Au cours de la grossesse, elle peut entraîner des complications obstétricales telles que l’avortement spontané, le retard de croissance intra-utérin, la mort fœtale intra-utérine et l’accouchement prématuré. femmes ayant reçu un diagnostic de fièvre Q Nous avons comparé l’incidence des complications obstétricales et maternelles de la fièvre Q chez les femmes ayant reçu un traitement prolongé par le cotrimoxazole n = avec celles des femmes n’ayant pas reçu de traitement prolongé au cotrimoxazole n =; Le traitement par cotrimoxazole à long terme a été défini par l’administration orale de triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant au moins des semaines de grossesse. Résultats Des complications obstétricales ont été observées chez des femmes enceintes n’ayant pas reçu de cotrimoxazole à long terme:% femmes ayant subi un avortement spontané,% retard de croissance intra-utérine % des cas de mort fœtale intra-utérine et% d’accouchement prématuré ont été observés Oligoamnios chez les patients% Les complications obstétricales se sont révélées significativement plus fréquentes chez les patients infectés pendant leur premier trimestre de grossesse que chez ceux infectés plus tardivement. dépendre de l’infection placentaire par C burnetii P = traitement à long terme au cotrimoxazole protégé contre la fièvre Q chronique maternelle P =, infection placentaire P =, et complications obstétricales P =, en particulier la mort fœtale intra-utérine P =, qui a été associée au placenta infection P = Conclusions Fièvre pendant la grossesse Nancy entraîne des complications obstétriques graves, y compris les oligoamnios En raison de sa capacité à protéger contre l’infection placentaire, la mort fœtale intra-utérine et la fièvre Q chronique de la mère, un traitement prolongé par le cotrimoxazole

La fièvre Q est une zoonose omniprésente causée par Coxiella burnetii Les réservoirs animaux les plus communs de cet organisme sont les bovins, les moutons, les chèvres et les chats. Les animaux infectés excrètent la bactérie dans le lait, l’urine, les fèces et les sous-produits de naissance. ], en particulier le placenta, qui peut contenir jusqu’à des organismes par gramme de tissu Au moment de l’accouchement, ce placenta infecté peut contaminer l’environnement et C burnetii peut survivre dans le sol pendant plusieurs mois l’inhalation d’aérosols contaminés La fièvre Q est polymorphe et non spécifique. La fièvre Q peut être aiguë ou chronique La fièvre Q aiguë se présente généralement comme une maladie fébrile auto-limitée, possiblement associée à une pneumonie et / ou une hépatite, mais elle peut aussi être asymptomatique [, -] L’endocardite représente la principale complication de la forme chronique , avec évolution fatale en l’absence de traitement approprié Le diagnostic repose exclusivement sur l’examen sérologique. L ‘infection aiguë entraîne l’ apparition d ‘anticorps IgM et IgG principalement dirigés contre la forme avirulente de C burnetii phase II La fièvre Q chronique entraîne des taux particulièrement élevés d’ anticorps IgG et IgA dirigés contre les formes virulentes de phase I et avirulentes de phase II. la bactérie Peu de données sont disponibles sur les conséquences de la fièvre Q pendant la grossesse A ce jour, seuls des cas ont été publiés [, ,,,,,,,,,,,,,,,,], démontrant que la fièvre Q chez les femmes enceintes les femmes sont associées à une morbidité et à une mortalité élevées Ainsi, la fièvre Q pendant la grossesse peut entraîner un avortement spontané%, mort fœtale intra-utérine IUFD; %,% d’accouchement prématuré, ou retard de croissance intra-utérin IUGR; % L’atteinte obstétricale normale est possible% infection transplacentaire du fœtus in utero est possible [,,], mais ses conséquences sont encore inconnues, et son association avec des complications obstétricales reste hypothétique fièvre Q pendant la grossesse a également des conséquences importantes pour la mère, avec risque de forme chronique et avortements spontanés de futures grossesses Enfin, la fièvre Q peut être réactivée lors d’une autre grossesse, nécessitant un suivi sérologique régulier de ces patients Le traitement de la fièvre Q pendant la grossesse est un véritable défi Les traitements habituels, tels que la doxycycline et la quinolone, sont contre-indiqués Le cotrimoxazole et la rifampicine peuvent être utilisés mais n’ont pas d’effets bactéricides sur C burnetii Utilisé comme traitement à court terme, le cotrimoxazole est incapable de prévenir l’IUFD Pour cette raison, Raoult et al. ont proposé l’utilisation d’un traitement par le cotrimoxazole pendant toute la durée de la grossesse et ont appliqué ce choix étant donné qu’un tel traitement à long terme pourrait ent IUFD , mais son efficacité dans la prévention de la fièvre Q chronique n’a pas encore été démontrée. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer les conséquences maternofœtales de la fièvre Q pendant la grossesse. En particulier, nous avons évalué l’efficacité du traitement au cotrimoxazole à long terme.

Patients et méthodes

Caractéristiques du patient Tous les patients ayant reçu un diagnostic de fièvre Q pendant la grossesse au Centre national français de référence pour les rickettsioses Marseille, France, ont été inclus dans l’étude. Dix-sept patients ayant reçu un diagnostic ont été décrits dans des articles précédents. téléphone pour recueillir des données supplémentaires et pour le suiviPour tous les patients, le médecin responsable a rempli un questionnaire pour fournir des données épidémiologiques et cliniques. Les antécédents médicaux ont été examinés et les patients ont subi des examens cardiovasculaires cliniques. Si nécessaire, une échographie cardiaque a été réalisée myélome multiple. patient, nous avons enregistré le moment où la fièvre Q a été diagnostiquée premier, deuxième ou troisième trimestre de grossesse ou après l’accouchement et le moment de l’infection avant la grossesse ou pendant le premier, deuxième ou troisième trimestre de la grossesse. comme étaient les anomalies des résultats des tests biologiques, en particulier Les autres maladies infectieuses ont été exclues sur la base des résultats hémocultures négatives et l’absence de preuves sérologiques d’infection évolutive avec Toxoplasma gondii, le virus de la rubéole, le VIH, l’hépatite B, le cytomégalovirus, le virus de la grippe, le parvovirus B, l’adénovirus, Chlamydia Mycoplasma pneumoniae Diagnostic sérologique et isolement de C burnetii Les antigènes C et C de phase II et de phase II ont été préparés et des tests de microimmunofluorescence ont été réalisés, comme décrit ailleurs La fièvre Q aiguë a été diagnostiquée sur la base d’un titre IgG anti-phase II. un titre IgM anti-phase II ⩾: Un titre IgG anti-phase I: nécessaire pour le diagnostic de fièvre chronique Q Lors de la collecte, les échantillons placentaires ont été congelés et stockés à-° C jusqu’à leur utilisation. des cas d’IUFD ou d’interruption de grossesse et ont été conservés dans les mêmes conditions que les échantillons placentaires. Les échantillons placentaires, c’est-à-dire la placentite ou sur des échantillons de tissus fœtaux ont été évalués par PCR et culture, comme décrit ailleurs Traitement et suivi des patients Administration prolongée de cotrimoxazole à long terme, par administration orale quotidienne de mg de triméthoprime et de sulfaméthoxazole a été systématiquement enregistrée Lorsque la fièvre Q a été diagnostiquée pendant la grossesse, des tests sérologiques ont été effectués mensuellement jusqu’à l’accouchement. Les profils sérologiques initiaux et l’évolution ont été enregistrés comme « séroconversion », « aiguë » ou « chronique ». Les profils sérologiques «chroniques» ont été traités avec une combinaison de doxycycline en mg par jour et d’hydroxychloroquine par jour pendant une année. La dose d’hydroxychloroquine a été adaptée au niveau plasmatique du médicament pour obtenir une valeur entre mg / L et mg / L. de l’utilisation de l’hydroxychloroquine, un examen ophtalmologique spécifique a été effectué tous les mois t o détecter l’accumulation intrarétinienne de la molécule Pour observer la compliance, la tolérance et l’efficacité du traitement, tous les patients ont reçu une visite de suivi clinique mensuelle. L’apparition de l’endocardite à C. burnetii a été systématiquement enregistrée après confirmation par échographie cardiaque transoesophagienne. Résultat obstétrique obstétriciens et services de maternité Les patients dont les données obstétricales n’ont pu être recueillies ou étaient incomplètes ont été exclus de l’étude. Le terme, le mode d’accouchement et le poids de naissance ont été enregistrés, ainsi que les complications obstétricales suivantes: avortement spontané, IUFD, interruption de grossesse, oligoamnios, accouchement prématuré, RCIU et malformation fœtale L’avortement spontané était défini comme l’expulsion spontanée de l’embryon ou du fœtus avant les semaines de gestation. L’IUFD était définie comme la mort intra-utérine du fœtus quelle que soit la durée de la gestation Oligoamnios était la mesure échographique de un amniotique ndex ⩽ cm, selon la technique décrite par Phelan et al IUGR a été défini comme un poids foetal de naissance inférieur au percentile th pour l’âge gestationnel, selon les courbes de croissance de référence publiées par Mamelle et al. suivi à terme pour prédire les issues maternelles et ultérieures de la grossesse Les résultats des grossesses subséquentes ont été systématiquement enregistrés, tout comme le besoin d’une thérapie à long terme au cotrimoxazoleAnalyse statistique Les données ont été analysées en utilisant la valeur AP exacte de Fisher & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Caractéristiques du patient De bout en bout, un total de cas de fièvre Q pendant la grossesse ont été diagnostiqués au Centre National de Référence des Rickettsioses à Marseille, France. Les données obstétricales du patient n’ont pu être collectées et elle a été exclue de l’étude. table

Caractéristiques des patients présentant une fièvre Q pendant la grossesseLes caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau Dix-sept patients% séroconvertis pendant l’étude Parmi ceux-ci, les patients ont développé secondairement des profils sérologiques de patients aigus et une infection chronique des patients. Les patients ont reçu des diagnostics de fièvre Q aiguë et% présentaient des profils sérologiques compatibles avec une infection chronique à Q Quatorze des patients présentaient initialement des profils sérologiques de fièvre Q aiguë et ont reçu les diagnostics initiaux d’infection chronique à Q 3% des patients avait des profils sérologiques chroniques développés endocardite à C. burnetii Deux de ces patients avaient des patients souffrant de souffle cardiaque préexistants et un patient a reçu un diagnostic d’endocardite pendant la grossesse, et la mort maternofœtale est survenue à des semaines de gestation. les derniers patients patients et

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patientes enceintes avec fièvre Q ayant reçu et n’ayant pas reçu de thérapie de cotrimoxazole à long termeTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patientes enceintes avec fièvre Q ayant reçu et n’ayant pas reçu de traitement de longue durée cotrimoxazoleSix patients ont reçu un traitement de longue durée par cotrimoxazole pour une durée médiane de plusieurs semaines, – semaines Parmi les patients qui n’ont pas reçu cette thérapie,% n’ont pas été traités du tout, et% ont reçu du cotrimoxazole pour & lt; semaines, avec une durée médiane de traitement de plusieurs semaines, – semaines Le traitement par cotrimoxazole a dû être interrompu en raison des effets indésirables associés au médicament chez ces patients: patient atteint d’hépatite, et éruption cutanée chez le patient. Le traitement par cotrimoxazole a été arrêté en raison de la demande du patient, après et semaines de traitement, respectivement. Résultats obstétricaux Des complications obstétricales ont été observées chez% des patients qui n’ont pas reçu de traitement à long terme par le cotrimoxazole dans ce groupe. patients observés% ayant subi un avortement spontané,% ayant eu un IUFD et% ayant subi une mort maternofœtale Dix femmes% ayant eu un accouchement prématuré, avec un délai médian de plusieurs semaines, – des RCIU ont été diagnostiquées chez des patients% et des oligoamnios chez des patients%, avec des patients subissant un RCIU et un oligoamnios Les cas de malformation fœtale ont été diagnostiqués: cas d’hypospadias chez le nouveau-né du patient et cas de syndrome de Potter avec bilatéral. agénésie rénale, entraînant la mort immédiate du nouveau-né après l’accouchement chez le nouveau-né du patient Les complications obstétricales se sont révélées significativement plus fréquentes chez les patients infectés durant leur premier trimestre de grossesse que chez ceux infectés ultérieurement% vs%; P = table

Tableau View largeTélécharger la lameComparaison des résultats des patientes enceintes atteintes de fièvre Q qui ont reçu et n’ont pas reçu de traitement prolongé au cotrimoxazoleTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive Comparaison des résultats des patientes enceintes atteintes de fièvre Q qui ont reçu et n’ont pas reçu de traitement au cotrimoxazole à long terme

Tableau View largeTéléchargement de l’effet de l’infection à Coxiella burnetii sur les résultats chez les patients infectés pendant la grossesse et qui n’ont pas reçu de traitement prolongé par le cotrimoxazoleTable Agrandir l’imageTexte de l’infection par Coxiella burnetii sur les résultats chez les patients infectés femmes enceintes et qui n’ont pas reçu de thérapie de cotrimoxazole à long terme Analyse placentaire pour les patients Tableau C burnetii a été identifié en% des échantillons placentaires analysés Tous les patients ayant développé une placentite avec complication obstétricale P = IUFD chez des patients atteints de placentite et dans aucun de ceux avec un placenta non infecté P = table Des échantillons de tissus fœtaux ont été prélevés et analysés uniquement pour les patients avec IUFD, et une infection fœtale a été diagnostiquée chez les patients patients. Ces deux patients ont également reçu un diagnostic de placentite

Tableau View largeTélécharger la lameEffet de l’infection placentaire Coxiella burnetii sur le résultat obstétricalTable View largeTélécharger la lameEffet de l’infection placentaire Coxiella burnetii sur le résultat obstétricalEfficacité du traitement prolongé par le cotrimoxazole Les patients recevant un traitement prolongé au cotrimoxazole ont développé moins de complications obstétriques que ceux qui n’en ont pas reçu. traitement% vs%; P = tableau En particulier, aucun IUFD n’est survenu chez les patients ayant reçu un traitement prolongé au cotrimoxazole, et le% de ceux n’ayant pas reçu ce traitement ont eu une IUFD. P = Le cotrimoxazole à long terme réduit significativement les taux de placentite P = et la fièvre Q chronique P = Endocardite n’a été observée chez aucun des patients ayant reçu un traitement de longue durée au cotrimoxazole, mais% des patients n’ayant pas reçu de traitement à long terme ont présenté une endocardite bien que la différence ne soit pas significative statistiquement.Après l’accouchement,% des patients les profils sérologiques ont reçu un traitement combiné de la doxycycline et de l’hydroxychloroquine pour l’année Deux patients avec des profils chroniques mais avec une pathologie valvulaire préexistante identifiée ont également reçu ce traitement chez des patients. à long terme cotrimoxazole y P = tableau Grossesses ultérieures Dix-neuf patientes ont eu au moins des tables de grossesses subséquentes et, avec un total de grossesses, le délai médian jusqu’à la première grossesse ultérieure était de plusieurs années. Tous les patients ayant eu des grossesses subséquentes ont subi des examens sérologiques réguliers. Un traitement à base de cotrimoxazole a été nécessaire chez seulement ces patients. Toutes les grossesses de ces patientes ont eu une évolution et des résultats normaux.

Discussion

Il semble que le principal facteur de risque pour la forme chronique de la fièvre Q soit la durée de l’infection pendant la grossesse et que les patients développent plus souvent un profil sérologique «chronique» lorsqu’ils sont infectés au cours de leur première grossesse. trimestre de la grossesse Dans notre étude,% des patients infectés durant leur premier trimestre de grossesse ont développé une fièvre Q chronique, soit près du double de celle observée chez les patients infectés plus tard durant la grossesse. Cependant, cette différence n’était pas significative. C burnetii est une bactérie intracellulaire obligatoire qui vit dans les phagolysosomes vacuoles acides, ce qui peut le protéger contre les effets bactéricides des antibiotiques Parce que la chloroquine augmente le pH dans le phagolysosome, le rétablissement de la effet bactéricide de la doxycycline, la combinaison de doxycycline et de chloroquine est la seule bactérie efficace régime coïtal in vitro La doxycycline et la chloroquine sont toutes deux contre-indiquées pendant la grossesse Malgré un risque théorique de bilirubinémie néonatale lorsqu’utilisé juste avant l’accouchement , le cotrimoxazole peut être utilisé mais n’a qu’un effet bactériostatique car un traitement de cotrimoxazole Par exemple, chez les patients , Raoult et al ont proposé l’utilisation d’un traitement prolongé au cotrimoxazole et ont appliqué ce choix car Nos données montrent, pour la première fois, la capacité du traitement au cotrimoxazole à long terme à prévenir les complications maternofœtales. Fièvre Q pendant la grossesse Selon notre expérience, cette thérapie prévient la placentite P =; complications obstétricales P =, en particulier l’apparition de l’IUFD P =; et évolution vers un profil sérologique maternel chronique P = Complications obstétricales observées chez% des femmes enceintes recevant un traitement de longue durée au cotrimoxazole Mais dans ce groupe, les seules complications observées étaient un RCIU et une accouchement prématuré, et nous n’avons observé aucun cas de avortement spontané, oligoamnios ou IUFD La différence dans la durée moyenne du traitement par cotrimoxazole ne peut pas expliquer cette situation, car elle était équivalente pour les patients qui présentaient et ne présentaient pas de complications obstétriques durée moyenne du traitement par cotrimoxazole, semaines vs semaines; la différence n’était pas statistiquement significative. Administré pendant un minimum de semaines, le cotrimoxazole prévient également la nécessité d’un traitement post-partum avec une combinaison de doxycycline et d’hydroxychloroquine. P = Bien que la différence observée entre le taux d’endocardite chez les patients traités au cotrimoxazole à long terme et Chez les patients non traités, l’endocardite n’a été diagnostiquée chez aucun des patients ayant reçu ce traitement. L’endocardite est la complication majeure de la fièvre Q chronique. En empêchant l’évolution vers un profil sérologique chronique, il est probable que Dans cette étude, nous rapportons notre expérience de diagnostic et de prise en charge de la fièvre Q pendant la grossesse. Comme il ne s’agissait pas d’un essai randomisé, l’interprétation de nos résultats doit être prudente. Les femmes ayant reçu un diagnostic de fièvre Q avant n’a pas reçu de traitement au cotrimoxazole à long terme À ce jour, les patients qui n’ont pas reçu cette thérapie étaient principalement des patients ayant reçu un diagnostic de fièvre Q juste avant l’accouchement ou rétrospectivement après l’accouchement, souvent à cause de complications obstétricales. Ceci explique pourquoi les diagnostics ont été posés plus tard chez les femmes non traitées ou insuffisamment traitées Étant donné que le diagnostic de fièvre Q chez les patients qui n’ont pas reçu de cotrimoxazole à long terme a été significativement plus souvent recherché en raison du tableau des complications obstétricales existantes, l’interprétation de nos résultats est limitée par un biais de sélection. complications obstétricales au moment du diagnostic, nous avons encore observé une efficacité significative du traitement au cotrimoxazole à long terme pour prévenir IUFD P = et la fièvre Q maternelle chronique P = Pour cette raison, bien qu’un essai prospectif randomisé soit justifié pour confirmer nos résultats, nous croyons que le traitement au cotrimoxazole à long terme soit administré systématiquement La fièvre Q est une cause importante de morbidité et de mortalité, à la fois pour le fœtus et la mère, et elle est plus grave lorsqu’elle survient tôt. La fièvre Q expose le fœtus à un avortement spontané, IUGR, IUFD, La mère est exposée au risque de fièvre Q chronique et d’endocardite. Le traitement à long terme par le cotrimoxazole est efficace pour prévenir l’IUFD. Il prévient également le développement d’un profil sérologique «chronique» chez les femmes enceintes. la mère Pour ces raisons, un traitement à long terme par le cotrimoxazole doit être administré à toutes les femmes enceintes qui ont présenté une fièvre Q

Remerciements

Nous remercions Benjamin Esterni Institut Paoli Calmettes, Marseille, France et Ronán Conroy Collège royal des chirurgiens en Irlande, Dublin, Irlande pour leur aide dans l’interprétation des résultats Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits