Forte mortalité chez les patients atteints du sida qui ont reçu un diagnostic de la tuberculose dans les premiers mois de thérapie

Antiretroviral

Nous avons analysé la mortalité chez les patients atteints du SIDA et de la tuberculose en Haïti Les patients ayant reçu un diagnostic de tuberculose au cours des premiers mois après le début du traitement antirétroviral étaient plus susceptibles de mourir que les autres patients atteints du SIDA et de la tuberculose. la thérapie antirétrovirale entraîne une augmentation de la mortalité

L’incidence de tuberculose tuberculeuse est élevée chez les patients au cours du mois suivant l’instauration du traitement antirétroviral ARV dans les milieux pauvres en raison de la tuberculose subclinique qui est démasquée avec la reconstitution du système immunitaire et d’une surveillance clinique et de soins plus intensifs [, La tuberculose passe souvent inaperçue avant l’instauration du TAR en raison de la faible sensibilité des tests diagnostiques disponibles et des symptômes non spécifiques des patients atteints du SIDA Nous avons émis l’hypothèse que ces patients présentaient une tuberculose subclinique à l’initiation du TAR. Nous avons donc mené une étude pour comparer la mortalité des patients ayant reçu un diagnostic de TB au cours des premiers mois suivant le début du traitement antirétroviral avec la mortalité d’autres patients atteints du SIDA et d’une TB active.

Méthodes

Cadre de l’étude L’étude a été réalisée au Centre Haïtien du Centre de recherche sur les maladies infectieuses et les infections opportunistes du GHESKIO à Port-au-Prince, en Haïti. On estime que trois pour cent de la population adulte d’Haïti sont infectés par le VIH; [Les patients atteints du SIDA à GHESKIO sont traités selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé OMS Les protocoles de traitement antirétroviral et les résultats ont été décrits ailleurs Tous les patients qui présentent une toux sont examinés Si les résultats du dépistage sont négatifs mais que la tuberculose est suspectée, une culture mycobactérienne des expectorations est réalisée sur des milieux solides. Les patients atteints du SIDA et de tuberculose active reçoivent un traitement antirétroviral basé sur l’éfavirenz et la norme. -mois le protocole de traitement de la TB recommandé par l’OMS isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide par jour pendant des mois suivis par l’isoniazide et la rifampicine pendant des mois ART est initié – semaines après le début de la thérapie antituberculeuse pour les patients ayant des numérations cellulaires CD & lt; cellules / mm; pour les patients avec un nombre avancé de cellules du SIDA ou de CD & lt; Le traitement antirétroviral est amorcé en même temps que le traitement antituberculeux Ceci est antérieur à certains programmes qui reportent le traitement antirétroviral jusqu’à ce que les patients recevant un traitement antituberculeux soient stables yeux secs. Population étudiée Nous avons inclus tous les patients âgés de ⩾ ans ayant reçu un diagnostic de tuberculose active. De mars à juin et qui recevaient déjà un traitement antirétroviral ou qui répondaient aux critères de l’OMS pour l’instauration du traitement antirétroviral, c’est-à-dire une maladie définissant le sida ou un compte de cellules CD & lt; Pour le diagnostic de la TB pulmonaire, nous avons utilisé la définition de cas de l’American Thoracic Society, décrite ailleurs . Le diagnostic de tuberculose nécessite des symptômes compatibles avec la tuberculose et une confirmation microbiologique de la maladie ou des symptômes. réponse positive à la thérapie antituberculeuse Le diagnostic de TB extrapulmonaire était basé sur une confirmation microbiologique et / ou histopathologique. Les patients étaient répartis en groupes sur la base du moment relatif du TAR et du diagnostic de TB: diagnostic de TB active reçu avant le début du TAR Les données ont été analysées en utilisant le SAS, version SAS Institute. Le principal résultat de l’étude était la mort sous traitement antituberculeux. Le test χ ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les proportions et le test de la somme des rangs de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les médianes Tous les tests statistiques w ere -sided avec a = Variables avec P & lt; Les analyses multivariées ont été incluses dans les analyses multivariées. Une régression logistique avec une méthode de sélection par étapes a été utilisée pour déterminer les prédicteurs de décès pendant la thérapie antituberculeuse. Nous avons également effectué une analyse de survie de Kaplan-Meier. comparé à l’utilisation du test du log-rank L’étude a été approuvée par les comités d’évaluation institutionnels du GHESKIO, du Cornell Medical College et du Brigham and Women’s Hospital

Résultats

De mars à juin, les patients âgés de ⩾ ans ont reçu un diagnostic de TB au GHESKIO; Parmi les patients infectés par le VIH, les patients avaient le SIDA au moment du diagnostic de TB. Cent quatre patients répondaient aux critères de l’OMS pour le traitement antirétroviral, mais n’avaient pas encore commencé le traitement antirétroviral. étaient des patients qui avaient reçu un traitement antirétroviral pour & lt; mois de diagnostic antituberculeux et patients ayant reçu un TAR pendant ⩾ mois au moment du diagnostic de tuberculose Les caractéristiques et les résultats du traitement antituberculeux des groupes de traitement sont listés dans le tableau de note, patients ayant reçu un diagnostic dans les mois suivant le début du TAR. la mortalité la plus élevée avait un nombre de cellules CD qui était supérieur au nombre médian de cellules CD, cellules / mm; intervalle interquartile, – cellules / mm que le nombre de cellules CD des personnes atteintes de tuberculose diagnostiquées avant le début du TAR, nombre de cellules CD médian, cellules / mm; intervalle interquartile, – cellules / mm; P =

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques et résultats thérapeutiques des patients atteints du SIDA et de la tuberculose active en HaïtiTable View largeTélécharger slideCaractéristiques et résultats du traitement des patients atteints du SIDA et de la tuberculose active en HaïtiParmi les patients ayant reçu un diagnostic de tuberculose dans les mois suivant l’instauration du TAR,% les autres patients atteints du sida et de la tuberculose,% sont décédés OU; % CI, -; P & lt; Dans l’analyse multivariée des patients, les facteurs prédictifs de décès pendant le traitement antituberculeux comprenaient la réception d’un diagnostic de tuberculose au cours des premiers mois suivant le début du traitement antirétroviral; % CI, -; P = et un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm OU,; % CI, -; P = La figure montre les courbes de Kaplan-Meier comparant la survie parmi les patients qui ont reçu un diagnostic de TB au cours des premiers mois après le début du TAR avec la survie parmi les autres patients atteints du SIDA et de TB.

Figure View largeTableau de téléchargementKaplan-Meier Estimation de la survie des patients atteints du SIDA et de la tuberculose active Les patients sont stratifiés selon qu’ils ont reçu ou non un diagnostic de tuberculose active dans les premiers mois après le début du traitement antirétroviral ART P & lt; – Estimation plus fine de la survie des patients atteints du SIDA et de la tuberculose active Les patients sont stratifiés selon qu’ils ont ou non reçu un diagnostic de tuberculose active dans les premiers mois après le début du traitement antirétroviral ART P & lt; par test de log-rank des patients ayant reçu un diagnostic de TB Au cours des premiers mois suivant l’instauration du traitement antirétroviral,% présentaient une toux au moment du début du traitement antirétroviral; Tous les résultats de frottis étaient négatifs pour les bacilles acido-résistants Quatre des patients avec toux avaient des radiographies thoraciques normales Cinq des patients avec toux avaient des clichés thoraciques qui révélaient une pneumonie bactérienne, et ils étaient traités avec ART et antibiotiques pendant la culture mycobactérienne de expectoration était en cours Quatorze des patients avec toux n’avaient pas de radiographie thoracique obtenue à l’instauration du TAR en raison d’une erreur médicale ou clinique, d’une non-observance du patient ou d’un échec radiographique le jour où le patient a été vu. l’initiation, et le% ont eu la perte significative de poids Treize patients% ont eu aucune toux, aucune fièvre, et aucune perte de poids à l’initiation d’ART

Discussion

Les patients atteints du SIDA qui ont reçu un diagnostic de TB au cours des premiers mois après le début du TAR avaient un taux de mortalité en% supérieur à celui des autres patients atteints du SIDA et de la TB. Certains patients avaient probablement une TB active au moment du TAR. diagnostiqué seulement lorsque la TB était démasquée avec la reconstitution du système immunitaire ou lorsque la surveillance clinique plus intensive détectait la maladie Nous croyons que le retard du diagnostic et du traitement a contribué à la mortalité élevée. expliquer en partie la forte mortalité précoce observée chez les patients atteints de SIDA dans les milieux pauvres Moore et al ont trouvé un taux de mortalité similaire chez les patients Ougandais ayant reçu un diagnostic de tuberculose dans les mois suivant le début du traitement antirétroviral. taux de mortalité élevés signalés chez les autres patients atteints du sida et de la tuberculose active Plusieurs autres études ont rapporté des résultats de TB chez les patients infectés par le VIH dans des contextes à ressources limitées, Les soins assidus au diagnostic de la TB sont essentiels lorsque l’on commence un traitement antirétroviral dans des milieux pauvres en ressources. Nous croyons que tous les patients qui commencent un TAR en Les patients présentant une aggravation des symptômes peu après l’instauration du traitement antirétroviral doivent être rapidement réévalués. Chez les patients présentant une indication ou un risque de TB active, un traitement empirique doit être envisagé, en particulier parce que plusieurs études ont montré que les réponses immunologiques et virologiques En conclusion, la tuberculose est associée à un taux élevé de mortalité lorsqu’elle est diagnostiquée dans les premiers mois après le début du traitement antirétroviral. Beaucoup de ces cas sont attribués à un traitement antituberculeux. TB subclinique qui n’est pas reconnue au moment de l’initiation du TAR Un diagnostic w Pour tous les patients débutant un traitement antirétroviral dans des contextes pauvres en ressources, il est recommandé d’administrer un traitement empirique à ceux qui présentent un risque de tuberculose.

Remerciements

Nous remercions Sidney Atwood, Heather Ribaudo, Hana Akselrod, Maryam Shafaee et Liberty Reforma pour leur aide généreuse dans l’analyse statistique, la récupération de données et l’édition. Soutien financier Soutenu en partie par les Instituts nationaux de la santé, Centre international Fogarty KTW, TW, W, TW, et Fogarty Clinical Research Scholars Program, Institut national des allergies et des maladies infectieuses A, et par le Frank Hatch Fellowship Patient Care a été soutenu par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et le plan d’urgence intérêt Tous les auteurs: pas de conflits