Efficacité des antidépresseurs

En février 2008, Kirsch et ses collègues ont rapporté une méta-analyse de l’efficacité des antidépresseurs utilisant des données des essais cliniques soumis à la Food and Drug Administration.1 Ils ont conclu de façon provocatrice, il semble y avoir peu de preuves pour soutenir la prescription de médicaments antidépresseurs à tous les patients, sauf les plus gravement déprimés. ” En Janvier de cette année, nous publié un article sur la publication sélective des essais antidépresseurs et son influence sur l’efficacité apparente2, dans laquelle nous avons également utilisé les données de la FDA. Notre principale conclusion était que les antidépresseurs sont beaucoup moins efficaces que ce qui ressort des articles de revues. À partir des données de la FDA, nous avons calculé une taille d’effet globale de 0,31. Kirsch et ses collègues ont utilisé les données de la FDA de quatre des 12 médicaments que nous avons examinés et ont calculé un effet global de 0,32. Bien que ces deux séries de résultats étaient en excellent accord, nos interprétations étaient très différentes. Contrairement à Kirsch et ses collègues ’ conclusion que les antidépresseurs sont inefficaces, nous avons conclu que chaque médicament était supérieur au placebo. La différence dans nos interprétations provient de Kirsch et ses collègues ’ utilisation des critères de signification clinique recommandés par l’Institut national pour la santé et l’excellence clinique du Royaume-Uni (NICE) .La signification clinique est un concept important car un essai clinique peut démontrer la supériorité d’un médicament par rapport au placebo d’une manière statistiquement , mais pas cliniquement, significatif. Les tests de signification statistique donnent une réponse oui ou non (par exemple, P < 0,05 est jugé significatif, P > 0,05 non significatif) qui nous dit si la taille de l’effet vrai est zéro ou non, mais cela ne nous dit rien En revanche, la taille de l’effet le fait et permet donc d’examiner la question de la signification clinique. Des valeurs de 0,2, 0,5 et 0,8 ont été proposées pour représenter respectivement les effets de petite, moyenne et grande taille.4NICE a choisi le “ le milieu ” Ceci est problématique parce qu’il transforme la taille de l’effet, une mesure continue, en une mesure de oui ou de non, ce qui suggère que l’efficacité du médicament est soit totalement présente ou absent, même en comparant des valeurs aussi proches que 0.51 et 0.49. Kirsch et ses collègues ont comparé leur taille de l’effet de 0,32 au seuil de 0,50 et ont conclu que les avantages des antidépresseurs n’avaient aucune signification clinique noueux. Mais sur quelle base NICE a-t-il adopté la valeur de 0,5 comme seuil? Lorsque Cohen a proposé pour la première fois ces valeurs de taille d’effet, il a écrit: “ Les termes ‘ small &#x02019 ;, ‘ medium &#x02019 ;, ‘ ’ sont relatifs. . . l’un à l’autre. . . les définitions sont arbitraires. . . ces conventions proposées ont été exposées partout avec beaucoup de méfiance, de qualifications et d’invitations à ne pas les employer si possible. ” Il a aussi dit: “ Les valeurs choisies n’avaient pas de base plus fiable que ma propre intuition. ” Ainsi, il semble douteux qu’il aurait endossé l’utilisation d’une taille d’effet de NICE de 0.5 comme test décisif pour l’efficacité de drogue. Pour illustrer Cohen ’ l’utilisation de “ relative ” Avec une métaphore, imaginez l’efficacité antidépressive mesurée en termes de litres d’un fluide appelé “ d-jus ” (nommé d’après Cohen ’ s “ d ” — mesure de la taille de l’effet décrite ici). Quand notre groupe a mesuré 0.41 litres de jus d dans le verre “ ” représentant des articles de journaux, mais 0,31 litres dans le verre de la FDA, nous avons conclu que le verre de la FDA était vide par rapport au verre de journal. Néanmoins, nous avons reconnu que 0,31 litres était une quantité mesurable et significative. Kirsch et ses collègues ont mesuré 0,32 litre de jus d, mais comme ils ne considéraient pas le verre comme suffisamment plein (défini arbitrairement comme P ≥ 0,5), ils ont conclu que le verre ne contenait pratiquement pas de jus d. Pour résumer, nous sommes d’accord que l’antidépresseur “ glass ” est loin d’être complet, mais nous ne sommes pas d’accord qu’il est complètement vide. Hypothétiquement, si les antidépresseurs ne valent pas la peine d’être pris, alors que devraient faire les médecins et les patients? Kirsch et ses collaborateurs recommandent que les antidépresseurs ne soient utilisés que lorsque des traitements alternatifs ne sont pas efficaces.1 Bien que les auteurs n’aient pas spécifié un traitement de première intention, ils ont peut-être eu recours à la psychothérapie.6 Il semble injuste que le traitement pharmacologique, et non psychothérapeutique, soit devenu l’approche habituelle de première ligne de la dépression simplement pour des raisons économiques7. Mais avant d’adopter un traitement de première ligne, il est prudent de se demander si son efficacité est incontestable. Pour les essais de psychothérapie, il n’y a pas d’équivalent de la FDA dont nous pouvons examiner les dossiers, alors comment pouvons-nous être sûrs que la publication sélective ne se fait pas ici? Notre recommandation clinique est que lorsque nous considérons les avantages potentiels du traitement par antidépresseurs, mais pas dédaigneux. L’efficacité mesurée dans les essais cliniques ne se traduit pas nécessairement par une efficacité dans la pratique clinique.8 Patients ’ les réponses individuelles sont comme les tailles d’effet des essais cliniques en ce qu’elles ne sont pas toutes ou aucune. Ainsi, lorsqu’un patient est essayé sur son premier antidépresseur, une réponse partielle ne doit pas être surprenante ou décourageante. De plus, les échelles d’évaluation de la dépression utilisées dans les essais cliniques mesurent rarement la qualité de vie, ce qui est considéré comme une mesure raisonnable de la signification clinique.9En ce qui concerne la politique, nous réitérons notre demande en 2004 aux autorités de réglementation des médicaments comme la FDA. Rétrospectivement, rendre ces informations impartiales accessibles au public permettra à d’autres chercheurs d’aller au-delà des antidépresseurs et de vérifier l’efficacité réelle de tous les médicaments commercialisés.