Diagnostiquer la tuberculose multirésistante en Grande Bretagne

Chaque année, environ 8 millions de nouveaux cas de la tuberculose se produisent, entraînant 3 millions de décès; et près d’un tiers de la population mondiale est infectée par la bactérie responsable, Mycobacterium tuberculosis.1,2 L’incidence de la tuberculose augmente également en Grande-Bretagne, et Londres a connu deux flambées récentes de tuberculose multirésistante aux médicaments. # x02014; c’est-à-dire la résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine chez les patients co-infectés par le VIH.3 Il s’agit de l’une des nombreuses flambées de tuberculose multirésistante décrites récemment en Europe et aux Etats-Unis. Bien que globalement le problème de la résistance reste faible au Royaume-Uni, les leçons des cas récents peuvent aider les cliniciens à soupçonner la tuberculose multirésistante et permettre à leurs collègues de laboratoire de l’identifier rapidement. Le système britannique de surveillance de la pharmacorésistance mycobnet, coordonné par le Service de laboratoire de santé publique, montre que les taux de tuberculose multirésistante au Royaume-Uni sont relativement faibles, mais l’incidence est plus élevée à Londres. qu’ailleurs. En 1993-6, les taux de tuberculose multirésistante dans les isolats initiaux sont passés de 0,6 % à 1,7 % global; en 1993-6 1.9 % des isolats de la grande ville de Londres étaient résistants à de multiples médicaments contre 0,9 % En dehors de la capitale, comme l’ont montré les récentes épidémies londoniennes, les patients infectés par le VIH sont particulièrement exposés au risque de développer une tuberculose multirésistante. Chez les patients immunodéprimés tels que ceux atteints de VIH, la tuberculose est souvent atypique, et presque toutes les anomalies des poumons sont compatibles avec la tuberculose.Les bacilles acido-alcoolo-résistants sont moins susceptibles d’être observés sur un frottis d’expectoration, mais s’ils sont présents, un diagnostic présomptif de tuberculose doit toujours être posé, avec un traitement ciblé contre M tuberculosis (et Mycobacterium avium-intracellulare si le patient est séropositif). Le diagnostic précoce d’une tuberculose multirésistante suivie d’un traitement par trois médicaments auxquels l’organisme est sensible réduit significativement la mortalité chez les patients séronégatifs et séropositifs.6,7 Alors, quel est le meilleur moyen d’obtenir un diagnostic définitif rapide? Les techniques moléculaires peuvent accélérer diagnostiquer et détecter la résistance en quelques jours mais, en plus d’être coûteux à utiliser, ils ne sont ni nécessaires ni appropriés dans tous les cas. Les techniques d’amplification moléculaire ont des sensibilités et des spécificités de 90-95 % pour les crachats à frottis positif, mais, bien que la spécificité reste élevée dans les échantillons à frottis négatif, la sensibilité est faible (40-77 %) 8 et les valeurs prédictives positives et négatives — la probabilité qu’un patient souffre ou non d’une tuberculose résultat positif ou négatif, respectivement, dépendra du degré de suspicion clinique d’un patient atteint de tuberculose. Les tests d’amplification, s’ils sont effectués correctement, sont coûteux en raison du nombre de contrôles simultanés qui doivent être exécutés et ne doivent être utilisés que lorsque le résultat est susceptible de modifier la gestion. Lorsque cela est fait, des taux élevés de fausse positivité ont été enregistrés dans des échantillons codés.9 Au Royaume-Uni, 90-95 % des isolats résistants à la rifampicine sont résistants à l’isoniazide, de sorte que la résistance à la rifampicine est prédictive de la tuberculose multirésistante. L’unité de référence mycobactérium PHLS peut identifier M tuberculosis chez les patients à frottis positif et prédire la résistance à la rifampicine dans plus de 90 % des cas dans un délai de trois à quatre jours (et offre ce service à l’échelle nationale), mais il serait inapproprié d’effectuer cette analyse sur tous les échantillons, car plus de 90 % de nouveaux cas sont sensibles aux médicaments et seront traités avec succès par une thérapie empirique. Une bonne communication entre les cliniciens et les laboratoires est donc essentielle pour identifier les patients présentant des facteurs de risque de résistance, pour lesquels un tel dépistage rapide est approprié. Le mécanisme d’action des médicaments autres que la rifampicine n’a pas été complètement défini au niveau génétique. les techniques disponibles ont été utilisées pour prédire la résistance à l’isoniazide, aux aminoglycosides ou aux fluoroquinolones, environ 10 &#x00025 ;, 40 &#x00025 ;, 25 % d’isolats résistants, respectivement, serait manquée. Les systèmes de culture rapide non radiométriques offrent un compromis entre des systèmes de culture plus lents et des méthodes d’amplification moléculaire plus rapides jusqu’à ce que de nouvelles recherches révèlent de nouveaux mécanismes de résistance aux médicaments et des méthodes de diagnostic.10 À Londres et comparables L’unité de référence mycobactérium du Service de laboratoire de santé publique a proposé un système de modélisation rationalisé qui intègre les informations cliniques et les systèmes de laboratoire pour utiliser les moyens les plus appropriés de tester les échantillons d’expectoration chez les patients à frottis positif. Laboratoires hospitaliers actuellement effectuer la microscopie et habituellement des spécimens de culture sur des milieux solides; plus de 95 % des hôpitaux renvoient ces cultures à l’unité de référence mycobacterium pour l’identification et les tests de sensibilité aux médicaments. Si les unités de référence utilisent des méthodes plus rapides pour identifier et déterminer la pharmacorésistance de ces cultures, cela n’aura qu’un impact modeste sur la santé publique car les laboratoires d’envoi utilisant des milieux solides prendront probablement plusieurs semaines pour isoler les mycobactéries et ne pas mettre en culture certains isolats significatifs. . Le nouveau plan prévoit que les hôpitaux continueraient d’examiner les frottis d’expectoration directe mais devraient envoyer le premier échantillon d’expectoration positif d’un patient pour une culture rapide au laboratoire de référence. Dans la grande majorité des patients, cet échantillon sera cultivé dans un système de culture rapide. Les cultures positives pour les bacilles acido-résistants détectées en moyenne 14 jours seraient ensuite analysées en utilisant des sondes d’hybridation de l’ADN pour détecter la présence de M tuberculosis ou M avium-intracellulare. Des échantillons M positifs pour la tuberculose seraient signalés et inoculés dans un système de culture rapide pour la détection de l’isoniazide et de la rifampicine et sur des milieux solides pour détecter la résistance à d’autres médicaments de première ligne. Les résultats pour la sensibilité à l’isoniazide et à la rifampicine seraient rapportés dans sept jours supplémentaires (voir la figure). Ainsi, dans la plupart des cas, un diagnostic de tuberculose et de sensibilité pourrait être fourni simultanément aux microbiologistes, aux médecins et aux consultants en matière de lutte contre les maladies transmissibles dans les 30 jours, norme proposée par les Centers for Disease Control aux États-Unis.Pour les patients présentant un risque clinique élevé de tuberculose résistante, des techniques d’amplification moléculaire seraient utilisées pour identifier la tuberculose et prédire la résistance à la rifampicine (voir figure), et ces résultats seraient disponibles dans trois à quatre jours. Ce modèle devrait améliorer le diagnostic, la communication et la collaboration entre les principales parties concernées, la surveillance au niveau local et préserver les compétences des laboratoires locaux.