Décès liés à la dengue à Porto Rico, -: Diagnostic et signaux d’alarme clinique

Contexte La dengue, bien qu’endémique à Porto Rico, n’est souvent pas mentionnée dans les certificats de décès des personnes décédées avec des résultats de laboratoire positifs pour la dengue. Comme les résultats de confirmation ne sont généralement pas disponibles pendant l’hospitalisation, nous avons examiné l’utilité des instruments diagnostiques. Nous avons étudié les données de tous les patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue qui est décédée des patients et des patients dont les certificats de décès ont identifié la dengue comme une cause de décès, mais nous avons également étudié la dengue hématophagique. Les résultats des tests de laboratoire étaient négatifs pour la dengue à Porto Rico levitra 10 mg. Nous avons examiné les dossiers hospitaliers pour déterminer si les critères cliniques pour la DHF étaient remplis et évalué l’incidence et le moment des signaux d’alarme cliniques intenses, douleurs abdominales soutenues; vomissements persistants; changement soudain de la fièvre à l’hypothermie; Une proportion similaire de patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue [%] de et négatif pour la dengue [%] de remplies les critères de DHF signaux d’alarme cliniques ont été trouvés et une agitation et une léthargie marquées et le taux d’hématocrite / hémoglobine comme indicateur d’hémoconcentration. Le rapport hématocrite / hémoglobine a été identifié% de patients présentant une hémoconcentration significative. Des comorbidités importantes étaient présentes chez% des patients avec des résultats de tests de laboratoire. Les décès liés à la dengue à Porto Rico surviennent souvent chez les patients présentant des comorbidités Parmi ces patients, la définition de la DHF et le rapport hématocrite / hémoglobine ne sont pas utiles pour identifier les patients avec des tests de laboratoire En revanche, les signaux d’alarme clinique de choc ont soutenu le diagnostic de la dengue et devraient alerter les cliniciens sur la sévérité de la maladie.

La dengue, une maladie virale transmise par les moustiques, a nettement augmenté à Porto Rico au cours des dernières décennies L’épisode typique est spontanément résoluble et comprend de la fièvre, des maux de tête, des myalgies, des arthralgies et des éruptions cutanées. Le DSS, bien que moins fréquent que les formes légères d’infection, peut être mortel Depuis, la Direction de la Dengue du CDC et le Département de la Santé de Porto Rico ont surveillé les décès dus à la dengue utilisant des sources d’information qui se chevauchent: les formes qui accompagnent les prélèvements sanguins soumis au diagnostic, les rapports des infirmières hospitalières de contrôle et les certificats de décès mentionnant la dengue Dans l’évaluation des décès survenus lors de l’épidémie de dengue des divergences ont été notées entre les données de laboratoire et certains certificats de décès La surveillance a révélé des des preuves de laboratoire de l’infection par la dengue mais dont les certificats de décès ne mentionnaient pas la dengue, et certains certificats de décès indiquant la dengue comme cause de décès étaient associés à des résultats de tests de laboratoire négatifs ou à des échantillons de diagnostics non confirmés. Pour comprendre l’écart entre les diagnostics médicaux et de laboratoire, nous avons examiné les données cliniques disponibles sur les décès liés à la dengue et les résultats des tests de laboratoire positifs pour la dengue ainsi que certains décès suspects liés à la dengue. De plus, nous avons évalué les signaux d’alarme pour DSS imminent développé à partir de l’expérience clinique dans les épidémies dans les douleurs abdominales intenses et soutenues; vomissements persistants; changement soudain de la fièvre à l’hypothermie; et l’agitation ou la léthargie marquée et l’utilité du rapport hématocrite / hémoglobine comme indicateur de l’hémoconcentration, proposée à la suite des expériences signalées au Venezuela L’utilisation répandue de ces signaux indiquant la nécessité d’une thérapie rapide, c.-à-d. les fluides intraveineux pour améliorer rapidement la tension artérielle et la perfusion tissulaire contribueraient vraisemblablement à la réduction de la mortalité liée à la dengue; cependant, il n’y a pas d’évaluation publiée de leur utilité

Méthodes

d qui était IgM positif ou qui avait un titre d’anticorps par IgG ELISA de ⩾, Ces cas ont seulement été considérés comme probables, car les patients peuvent avoir eu la dengue au cours des derniers mois IgM peut être détectable pendant ⩾ jours après l’infection, et les symptômes au moment de la collecte des échantillons de sang peut être due à une maladie autre que la dengue Sauf indication contraire, les patients avec des cas probables et confirmés sont considérés comme des patients avec des résultats de laboratoire positifs pour la dengue. l’absence d’anticorps IgM excluait le diagnostic de dengue, et le patient était considéré comme ayant des résultats de tests de laboratoire négatifs pour la dengue. Des échantillons de sérum de phase aiguë négatifs pour le virus de la dengue et pour IgM étaient considérés non diagnostiques. comme ayant des résultats de tests de laboratoire indéterminés Classification clinique des cas Un cas rapporté de dengue a été défini comme survenant chez une personne Le statut vital de ces patients a été obtenu à partir de la forme qui accompagnait les échantillons diagnostiques et du rapport sur les patients hospitalisés avec dengue suspectée fournie grâce à la collaboration volontaire de nombreuses infirmières en prévention des infections. Dans les hôpitaux de Porto Rico, le Bureau de la statistique de l’état civil (Registro Demográfico) et l’Oficina de Desarrollo de Sistemas de Información, Département de la santé de Porto Rico, publient régulièrement des certificats de décès indiquant la cause de la dengue. mort Un décès suspecté lié à la dengue fait référence à une issue fatale notifiée par l’un des mécanismes: formulaire de cas, rapport infirmier de contrôle des infections et certificat de décès. La mort attribuable à la dengue désigne un cas mortel dans lequel la dengue a été identifiée comme cause de décès. le certificat de décès Un cas de dengue hémorragique a été identifié selon une application stricte les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la santé et de l’Organisation panaméricaine de la santé et remplissent tous les critères suivants: fièvre ou antécédents récents de fièvre aiguë, manifestation hémorragique, thrombocytopénie ⩽, plaquettes / mm et évidence d’une fuite plasmatique due à une augmentation de la perméabilité vasculaire. Hématocrite hémoconcentration a augmenté de ⩾% ou a diminué d’un montant équivalent après la réception d’une perfusion intraveineuse, épanchement pleural ou abdominal par radiographie ou autre méthode d’imagerie, ou hypoalbuminémie ou hypoprotéinémie La définition de l’Organisation mondiale de la Santé et de l’Organisation panaméricaine de la santé que les cas de DSS répondent à tous les critères de la DHF, « plus la preuve d’une défaillance circulatoire se manifestant par un pouls rapide et faible, et une pression pulsée étroite ⩽ mm Hg ou hypotension pour l’âge, le froid, la peau moite et l’état mental altéré ». utiliser des mesures objectives dans notre revue des dossiers, nous avons défini les cas de DSS comme répondant à tous les critères de la DHF Nous avons examiné les dossiers d’hospitalisation de tous les patients décédés avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue et tous les patients avec des décès attribués à la dengue pour lesquels les résultats de tests de laboratoire étaient négatifs pour la dengue. Nous avons extrait des informations sur les résultats des tests cliniques et de laboratoire et sur l’évolution de la maladie, en particulier les événements terminaux. Nous avons considéré toute maladie ou incapacité coexistante qui pourrait affecter la qualité de vie. le développement et le résultat de l’épisode de maladie en affaiblissant le patient, en produisant des symptômes supplémentaires, ou en augmentant les manifestations habituelles de la dengue pour être un état comorbide cliniquement significatif L’utilité du rapport hématocrite / hémoglobine tel que déterminé à partir d’un seul échantillon sanguin pour confirmer l’hémoconcentration significative a été établie. Nous avons calculé le rapport hématocrite / hémoglobine pour les échantillons obtenus à l’admission et à l’hématocrite maximum et minimum si l’hématocrite maximum ou minimum est survenu à un point autre qu’à l’admission. Un rapport de & lt; a été considéré comme normal, un rapport de – a été considéré comme suggérant une hémoconcentration, et un rapport de ⩾ a été considéré comme indicateur d’hémoconcentration Nous avons calculé l’ampleur relative de la variation de l’hématocrite par la formule hématocrite maximale – Hématocrite minimum × / hématocrite minimum Un changement de ⩾% a été considéré comme significatif Des signaux d’alarme cliniques ont été notés comme étant présents si le dossier hospitalier indiquait une douleur abdominale intense, des vomissements répétés, un changement marqué de température au cours d’une période h ou une anomalie anormale. état mental L’intervalle de détérioration a été défini comme le nombre de jours entre la première mention du signal d’alarme et l’hypotension, l’insuffisance respiratoire ou l’apparition du coma.

Résultats

Nous avons documenté les décès suspectés liés à la dengue à Porto Rico pendant la période d’essai. Les résultats des tests de laboratoire étaient positifs en% des cas, négatifs en% et indéterminés en%, et aucun échantillon n’a été soumis en%. Les patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs comprenaient des sujets féminins et des sujets masculins avec un âge médian de plusieurs années, des mois et des années. certificat de décès a été déclaré comme dengue pour le patient et DHF pour les patients, à savoir, les décès ont été attribués à la dengue diagnostics Nondengue ont été donnés pour les patients, dont seulement étiologies étiologiques spécifiques méningococcémie et bactériémie staphylococcique; le reste des diagnostics étaient des syndromes cliniques, y compris une insuffisance hépatique ou respiratoire, une septicémie ou un infarctus cérébral. Les cas de% des patients décédés dont les résultats de tests de laboratoire étaient positifs pour la dengue ont été documentés pendant l’épidémie. avec des résultats de tests de laboratoire négatifs ont été identifiés chez les sujets féminins et chez les sujets masculins L’âge médian parmi ces patients était de plusieurs années, et tous avaient des patients atteints de dengue ou DHF comme cause de décès sur le certificat de décès. Résultats des tests positifs et% des patients ayant des résultats négatifs ont subi une autopsie Dans toutes les autopsies, les résultats bruts étaient conformes aux diagnostics cliniques figurant sur le certificat de décès, par exemple, hémorragie pulmonaire sans diagnostic étiologique sauf pour les résultats de culture bactérienne ci-dessous. des patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue ont été confirmés avoir dengue avec le sérotype du virus de la dengue [DEN-], avec DEN-, avec DEN-, et avec des résultats positifs par IHC Toutes les infections DEN étaient primaires, les deux infections DEN étaient secondaires, les tests sérologiques ne précisaient pas si l’infection DEN était Il existait des cas probables de dengue, qui ont été diagnostiqués en raison d’élévations claires de l’anticorps IgM. La norme pour les résultats positifs dans notre laboratoire est une densité optique. lecture de & gt; U, et la gamme de résultats de densité optique pour ces patients était – U Trois patients avaient des lectures de densité optique de & lt; On a obtenu des échantillons les jours suivant l’apparition des symptômes, de sorte que les lectures faiblement positives doivent être considérées comme une réponse rapide aux anticorps, étant donné le début de la collecte des échantillons. Examen des dossiers Parmi les patients ayant un test de laboratoire positif,% présentaient des comorbidités cliniquement significatives. Quatre cas mortels confirmés en laboratoire et documentés pendant l’épidémie ont été associés aux conditions médicales supplémentaires suivantes: réception d’une greffe de moelle osseuse DEN- infection, traumatisme crânien après l’apparition des symptômes de la dengue DEN-infection, diabète nouvellement diagnostiqué avec acidocétose dans un Les premiers patients ont subi une autopsie Sept patients présentant des cas probables de dengue ont eu d’autres diagnostics aigus sévères, bien documentés ou des résultats de laboratoire positifs pour l’autopsie de la dengue idiopathique. les conditions suivantes: perimyocardite diagnostiquée par électrocardiogramme échocardiographie de Gram et Doppler, accident cérébrovasculaire aigu hémiplégie gauche soudaine, probablement due, mais non spécifiquement identifiée comme, une manifestation hémorragique de DHF, diabète nouvellement diagnostiqué avec acidocétose, gastro-entérite liée à Salmonella, Neisseria meningitidis dans des échantillons de LCR, bactériémie de Staphylococcus aureus, et streptocoque β-hémolytique groupe C chez une personne atteinte de bronchopneumopathie chronique obstructive, l’hépatite alcoolique et la pneumonie Dans un autre patient avec des cas probables de dengue, le dossier médical indiqué les conditions sous-jacentes sévères suivantes: gastrite; être alité pendant des années à cause de l’arthrite; arythmie et retard mental; syndrome néphrotique, asthme et retard mental; et trisomie La moitié des patients avec des cas probables de dengue qui ont eu des comorbidités ont été détectés pendant l’épidémie. Les patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue qui n’avaient pas de comorbidités incluaient tous les enfants âgés, & lt; ans et adultes L’intervalle médian de l’hospitalisation à la mort pour les patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue était de plusieurs jours, – jours Sept% des patients sont morts en h après l’admission à l’hôpital

Tableau View largeTélécharger les résultats des tests de laboratoire diagnostiques pour la dengue, la présence de comorbidités et l’attribution de la dengue comme cause de décès sur le certificat de décès, Porto Rico, -Table Agrandir la photoDiagnostic: résultats des tests de laboratoire pour la dengue, présence de comorbidités et attribution de dengue comme causes de décès sur le certificat de décès, Puerto Rico, huit décès attribués à la dengue chez des patients avec des résultats de tests de laboratoire négatifs ont été identifiés Sept de ces patients étaient fébriles et avaient tous une faible numération plaquettaire à l’admission dans l’hôpital. , plaquettes / mm; La numération plaquettaire médiane, plaquettes / mm Quatre patients avaient un ictère et une insuffisance rénale de ceux-ci avait une hémorragie pulmonaire documentée par autopsie, et dans d’autres, une hémorragie pulmonaire était cliniquement suspectée, le patient avait des varices œsophagiennes saignantes et le patient avait une insuffisance cardiaque congestive non compensée. les comorbidités cliniquement significatives; L’intervalle médian de l’hospitalisation à la mort était de quelques jours, – jours Un% de ces patients est décédé en h après l’admission à l’hôpitalLa proportion de patients avec DHF énumérés à la mort le certificat était similaire dans le groupe avec des résultats de tests de laboratoire positifs [%] et dans le groupe avec des résultats de tests de laboratoire négatifs [%] de, alors que les données de dossiers hospitaliers montraient des proportions similaires de patients avec des résultats de laboratoire positifs [%] y compris avec DHF et avec DSS et négatifs résultats des tests de laboratoire [%] des patients, y compris avec DHF et avec DSS remplissaient les critères cliniques pour DHFOf les patients, avaient ⩾ hématocrite et les mesures d’hémoglobine rapportées dans le dossier hospitalier, et les patients de laboratoire positif les résultats des tests et des résultats négatifs des tests de laboratoire ont montré une augmentation ou une diminution de l’hématocrite après intraveineuse. Administration de ⩾% Seuls les patients présentant un rapport hématocrite / hémoglobine ont été considérés comme suggérant une hémoconcentration; ceux-ci incluaient un patient avec une infection DEN, avec un changement de l’hématocrite de% et un rapport hématocrite / hémoglobine de l’échantillon obtenu à l’admission à l’hôpital, et un patient dengue négatif avec un changement de l’hématocrite de% et un Par conséquent, le rapport hématocrite / hémoglobine identifié seulement% des patients atteints de dengue présentant une hémoconcentration significative définie par un changement d’hématocrite Signaux d’alarme cliniques Les signaux d’alarme clinique de DSS imminent ont été trouvés seulement parmi les patients avec des résultats positifs aux tests de laboratoire et, le cas échéant, étaient notés le jour où l’état du patient se détériorait. Un état mental anormal peu avant le décès était documenté avec une fréquence égale chez les patients dengue-positifs et dengue-négatifs il était présent à l’admission à l’hôpital seulement chez les patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour d Deux patients ont eu des douleurs abdominales intenses et des vomissements, et le patient avait de fortes douleurs abdominales et un état mental anormal lors de l’admission à l’hôpital. Onze patients ont eu un changement de température de ° C à ° C pendant une période de soins infirmiers. %; % CI,% -% des patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour l’infection de la dengue ont montré l’un de ces signaux, et parmi ces patients, des cas confirmés de dengue avaient une infection à DEN, une infection à DEN et une infection confirmée par IHC

Tableau View largeDownload slideFréquence et début des signaux d’alarme clinique pour un choc imminent de dengue chez les patients atteints de dengue mortelle, Porto Rico, -Table View largeDownload slideFréquence et apparition des signaux d’alarme clinique pour un choc imminent de dengue chez des patients atteints de dengue, Porto Rico , –

Discussion

fantaisie, la dengue est souvent présente en même temps que d’autres affections potentiellement mortelles Soixante-dix pour cent des décès liés à la dengue chez les patients ayant des résultats positifs à la dengue ont été associés à des comorbidités cliniquement significatives. par l’infrastructure de soins de santé de Porto Rico avec des lits d’hôpitaux abondants dans toute l’île et par les efforts pour éduquer les professionnels de la santé concernant le diagnostic et la prise en charge de la dengue, mais cela peut aussi être attribuable à la à Porto Rico dont l’âge médian est de – ans [,,] Il est probable que plus de décès dus à la dengue sont survenus pendant la période de notre étude que ceux inclus dans cette analyse. Des rapports précédents ont souligné la difficulté d’obtenir un diagnostic de confirmation. la dengue et pour les cas mortels dus à d’autres causes infectieuses A microbio le diagnostic logique de la dengue ne peut généralement être obtenu que par détection virale ou mesure d’anticorps IgM, car les examens tissulaires et les comparaisons de titres dans les échantillons sériques appariés ne sont pas possibles dans la plupart des laboratoires de référence. Un diagnostic sérologique ne peut être exclu résultats obtenus si le patient survit au moins quelques jours après le début de la maladie Les cliniciens doivent lutter au chevet du patient avec la réalité que la présentation clinique de la dengue peut imiter celle d’autres maladies et que le diagnostic de dengue n’exclut pas d’autres maladies. meurent avant qu’un diagnostic définitif de dengue puisse être fourni par le laboratoire [%] des patients étudiés ici ont été hospitalisés ⩽ jours avant la mort Une analyse récente des facteurs de risque de bactériémie concomitante chez les adultes avec insuffisance rénale aiguë reconnue par DHF et température & gt; La détermination précise de la principale cause de décès dans ces cas dépendra des compétences diagnostiques et des ressources médicales disponibles pour les tests des patients et les examens pathologiques Ces exigences sociales et infrastructurelles affectent la prise en charge des patients, la maladie La survie et les statistiques sanitaires des pays dans lesquels la dengue est endémique Dans ce contexte, il est important d’évaluer les symptômes, les signes et les données de laboratoire qui sont utiles pour le diagnostic de la dengue sévère. Critère de DHF même chez les patients ayant des résultats de tests de laboratoire négatifs Ceci suggère une utilité limitée pour le diagnostic chez les patients présentant des cas proches de la terminaison ou en présence de diagnostics concurrents avec des manifestations similaires Le rapport hématocrite / hémoglobine eu hémoconcentration significative Une grande étude transversale de pediat Les patients atteints de dengue en Colombie ont également trouvé que le rapport hématocrite / hémoglobine n’était pas un indicateur utile d’hémoconcentration significative Notre évaluation des signaux d’alarme pour DSS en comparant les patients qui avaient la dengue à ceux qui ne présentaient pas de dengue montrait que seulement noté chez les patients avec des résultats de tests de laboratoire positifs pour la dengue, et au moins un signal a été noté en% de ces patients. Une douleur abdominale sévère et un état mental anormal à l’admission à l’hôpital étaient les signaux les plus fréquemment observés en% et% Ceci est cohérent avec les résultats des populations pédiatriques à Cuba et en Colombie L’importance des signaux d’alarme cliniques détectés dans cette petite étude des cas les plus sévères de dengue suggère qu’ils sont des résultats communs. Leur présence a été documentée tardivement. la maladie, mais à travers cette revue rétrospective, nous avons été incapables de déterminer si le moment de l’identification de ces Les signaux d’alarme pourraient affecter les résultats de la maladie sévère de la dengue Une étude prospective est nécessaire pour évaluer la sensibilité, la spécificité et l’utilité de ces signaux, non seulement chez les patients présentant des cas mortels rares dans tout hôpital ou pays des Amériques, mais aussi chez les patients Nous avons constaté que les décès liés à la dengue à Porto Rico peuvent avoir des antécédents cliniques complexes avec des comorbidités associées, une tendance qui peut également s’appliquer à d’autres pays des Amériques qui ont des antécédents de maladie dengue. Les cliniciens doivent être conscients de la possibilité de maladies concomitantes, en particulier lorsque les patients sont âgés ou lorsque l’antibiothérapie peut être bénéfique Bien que seuls des cas mortels aient été inclus dans cette étude, nos résultats suggèrent que, parmi patients présentant des cas suspects de dengue, les signaux d’alarme cliniques appuient un diagnostic de dengue et doivent alerter les fournisseurs de soins de santé de la gravité de la maladie et du risque d’issue fatale

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels JGR-P et MKL: aucun conflit