Combinaison d’aspirine et d’agents antithrombotiques

L’utilisation de l’aspirine et d’autres agents antiplaquettaires a explosé au cours de la dernière décennie, les indications s’étant élargies pour inclure la prévention primaire et secondaire de l’ischémie myocardique et cérébrovasculaire. Aux États-Unis, on estime que 34,8% des hommes et 26,2% des femmes de plus de 40 ans utilisent l’aspirine tous les jours ou tous les deux jours.1 La moitié de ces patients sont classés comme présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Avec le développement d’agents antiplaquettaires plus sûrs tels que les thiénopyridines et la publication d’études randomisées majeures, la combinaison d’aspirine et de clopidogrel est devenue une recommandation de classe I (c’est-à-dire considérée comme bénéfique, utile et efficace) après des interventions coronariennes percutanées avec stenting aux Etats-Unis et en Europe.2,3 Le traitement antithrombotique combiné est recommandé pendant 12 mois et moins chez les patients qui ne présentent pas de risque hémorragique élevé. ” 2 Le problème pour les cliniciens est d’équilibrer avantages de la thérapie antiplaquettaire combinée avec le risque potentiellement accru de saignement gastro-intestinal. Dans le BMJ de cette semaine, une étude de cas par Hallas et ses collègues permet de mesurer ce risque. L’asparagine est largement connue pour provoquer une ulcération de la muqueuse qui peut entraîner des saignements gastro-intestinaux. Des doses plus faibles et des formulations à libération lente d’aspirine ont été utilisées dans l’espoir qu’elles présentent un risque réduit de saignement. Dans une méta-analyse de près de 66 000 personnes, Derry et ses collègues n’ont trouvé aucune relation entre saignement gastro-intestinal et dose ou formulation d’aspirine5. Ils ont également montré que le risque de saignement n’était pas moindre avec l’utilisation prolongée de l’aspirine. l’aspirine reste un mythe. Ces résultats ont été confirmés dans une étude ultérieure en Espagne, qui portait sur les patients prenant de l’aspirine à faible dose pour prévenir les maladies cardiovasculaires.6 Le clopidogrel a été recommandé comme traitement de choix pour les patients coronariens qui ne tolèrent pas l’aspirine7. l’étude CAPRIE, qui compare l’efficacité du clopidogrel à l’aspirine dans la prévention de l’ischémie myocardique.8 Des hémorragies gastro-intestinales ont été rapportées chez 1,99% des patients sous clopidogrel et 2,66% sous aspirine (p = 0,05). Il a été démontré à maintes reprises que la combinaison de l’aspirine et du clopidogrel augmente le risque de saignement gastro-intestinal par rapport à l’aspirine9 ou au clopidogrel10. Hallas et ses collègues ont constaté que les saignements gastro-intestinaux étaient associés à de faibles doses d’aspirine, de dipyridamole et de vitamine K. Le fait que le clopidogrel n’augmente pas le risque hémorragique est en contradiction avec d’autres déclarations11. Cet écart pourrait être lié à la taille relativement petite de l’étude actuelle (seulement 1443 participants, avec 30 cas d’hémorragie). Fait important, les auteurs ont constaté que la combinaison de l’aspirine avec l’un des agents antithrombotiques (clopidogrel, dipyridamole ou antagoniste de la vitamine K) augmentait considérablement le risque de saignement. Le risque le plus élevé de saignement provient de la combinaison de l’aspirine et du clopidogrel (rapport de cotes 7,4, intervalle de confiance à 95% de 3,5 à 15). Par conséquent, devrions-nous ou devrions-nous ne pas utiliser d’antiplaquettaires combinés chez les patients présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire? Le risque de saignement gastro-intestinal varie selon les utilisateurs d’antiagrégants plaquettaires. Les personnes âgées, celles qui ont des antécédents de saignement gastro-intestinal ou d’ulcère gastro-duodénal et celles qui utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 sont plus susceptibles de développer des hémorragies induites par l’aspirine12. sont également plus sujettes aux saignements, mais le risque est grandement réduit lorsque l’infection est éliminée.13 Ces variations fournissent des indications pour évaluer et équilibrer le risque d’événements cardiovasculaires ou cérébrovasculaires contre le risque de saignement gastro-intestinal. Le tableau montre la stratégie recommandée pour prévenir les saignements gastro-intestinaux supérieurs chez les patients qui ont besoin d’aspirine seule ou d’aspirine associée à un autre antiagrégant plaquettaire. Aucun essai randomisé ou étude observationnelle n’est disponible pour informer les patients qui ont besoin d’une thérapie antithrombotique combinée (comme l’aspirine et le clopidogrel). Les recommandations sont donc basées sur des déductions logiques et sont sujettes à discussion.Tableau 1 Stratégie recommandée pour prévenir les hémorragies digestives hautes chez les patients qui ont besoin d’aspirine seule ou d’aspirine associée à un autre antiplaquettaire En plus de ces stratégies, un traitement antithrombotique combiné doit être administré possible de minimiser le risque de saignement. Comme le nombre de personnes nécessitant une thérapie antithrombotique combinée augmente chaque jour, des essais cliniques soigneusement conçus sont nécessaires pour concevoir les meilleurs moyens de protéger les patients à haut risque d’événements cardiovasculaires et gastro-intestinaux.