Choix d’un traitement antirétroviral initial dans un contexte de ressources limitées: le coût de l’échec virologique

Bartlett et al , qui ont rapporté que les schémas antirétroviraux comportant une IPB présentaient des coûts de résistance plus faibles au moment de l’échec virologique que les régimes à base d’INNTI. Une constatation importante de Gupta et al est que les receveurs de NNRTI- Les traitements à base de lamivudine ou d’emtricitabine et de multinucléoside ont été plus fréquents que ceux des régimes à base d’IPB. Gupta et ses collaborateurs ont donc ajouté à nos connaissances actuelles sur les conséquences de la résistance au traitement initial en procédant à une comparaison systématique des NNRTI. Gumpa et al concluent que leurs résultats sont d’une «importance particulière pour le monde en développement» p, parce que les taux de résistance à certains médicaments ou classes de médicaments la résistance aux INTI et aux INNTI est beaucoup plus élevée dans ces régions du monde. Ils suggèrent en outre que les schémas thérapeutiques Les directives actuelles de l’OMS pour l’utilisation des antirétroviraux dans les pays à ressources limitées recommandent l’utilisation initiale d’un INNTI et la réservation d’inhibiteurs de la protéase IP pour la deuxième intention. Le raisonnement de la recommandation de l’OMS est que l’utilisation d’un IP dans un traitement initial « exclut essentiellement les options de deuxième intention dans le cadre de formulaires limités dans une approche de santé publique: aucun schéma thérapeutique puissant ou durable n’a été identifié pour recommandation après Panne PI dans cette situation « p Les résultats de Gupta et al sont-ils suffisants pour justifier un appel à une utilisation plus large des IPB dans les régimes antirétroviraux initiaux dans les pays à ressources limitées? Pour répondre à cette question, un certain nombre de facteurs doivent être pesés Comme le soulignent Gupta et ses collègues, la fréquence et le type de résistance aux médicaments antirétroviraux au moment de l’échec initial du traitement est seulement l’un des facteurs à considérer; Coûts, en particulier, pèsent lourdement contre l’utilisation systématique d’un régime contenant des IPB dans les milieux à ressources limitées, par exemple, les coûts, les effets indésirables et les interactions avec d’autres médicaments. en Afrique subsaharienne, le coût moyen du lopinavir-ritonavir coformulé de marque est de $ par an, et le coût de l’indinavir générique plus le ritonavir est de $ par an, sans compter les autres composants du régime Ainsi, le coût des IPB seul- Même les versions génériques sont encore beaucoup plus élevées que le coût d’un régime complet basé sur les INNTI vulvaire. Les autres limites de l’étude de Gupta et al devraient être examinées attentivement avant que ces résultats ne soient généralisés aux ressources limitées. , les cas d’échec antirétroviral analysés par Gupta et ses collègues ont impliqué des participants dans des essais cliniques menés en grande partie dans les pays développés En raison de fréquents monito L’échec virologique chez ces participants aux essais cliniques a été détecté beaucoup plus tôt que prévu dans un contexte de ressources limitées où les tests de charge virale sont moins accessibles. Bien que la résistance aux antirétroviraux soit moindre au début du traitement un schéma basé sur l’IPB est utilisé, nous ne savons pas quelle est la prévalence de la résistance aux antirétroviraux – en particulier celle associée à la mutation MV / I – à des moments plus tardifs au cours de l’échec du régime basé sur les IPI. dans l’analyse de Gupta et de ses collègues, proviennent également des régions du monde où le sous-type B est prévalent et où différents types de mutations de résistance aux antirétroviraux ont été observés dans d’autres sous-types de VIH Nous ne savons pas si le sous-type l’apparition temporelle de mutations de résistance aux médicaments antirétroviraux au cours de l’échec du traitement dans les régimes à base d’IPB et d’INNTI Enfin, bien que Gupta et ses collègues en déduisent que l’échec d’un régime antirétroviral initial basé sur l’IPB est plus facile à traiter en raison de moins d’acquisition de résistance aux médicaments, cette étude ne fournit pas d’informations sur le succès du deuxième traitement dans la population étudiée. est plus important si un IPB est utilisé dans le régime initial dans un contexte de ressources limitées avant de pouvoir plaider en faveur d’une utilisation plus large des IPB dans les schémas antirétroviraux initiaux dans les pays à ressources limitées Malgré le plus grand risque de résistance aux antirétroviraux à l’époque Les traitements à base d’INNTI sont toujours les piliers du traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées Plutôt que de commencer un traitement par un IPB, la première étape pour freiner l’évolution de la résistance aux antirétroviraux dans les pays à ressources limitées mettre en œuvre les outils nécessaires pour la détection précoce de l’échec virologique, comme soutenu récemment par Smith et Schooley

Remerciements

Soutien financier National Institutes of Health AI et AIPotential conflits d’intérêts TBC reçoit le soutien de GlaxoSmithKline, Pfizer, Scherring-Plough, Tibotec et Merck et a été consultant auprès d’Abbott, d’Achillion Pharmaceuticals, de GlaxoSmithKline et de Tibotec