Candidose Oropharyngée Chez Les Patients Atteints De Virus De L’immunodéficience Humaine: Corrélation Du Résultat Clinique Avec Résistance In Vitro, Niveaux Azol Sérum, Et Immunosuppression

Le muguet résistant aux azoles est apparu comme un problème chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH ou le syndrome d’immunodéficience acquise SIDA, en particulier celles qui ont un faible nombre de cellules CD ayant déjà présenté une rechute de candidose buccale et chez En raison du développement d’une méthodologie standardisée pour les tests de susceptibilité antifongique et de critères d’interprétation pour les tests de résistance, des études de la valeur prédictive clinique des résultats in vitro sont possibles Dans cette étude,% d’organismes isolés de patients recevant un traitement par azole et qui avait un muguet cliniquement résistant présentait des valeurs minimales de concentration inhibitrice qui classeraient l’isolat comme «résistant» ou «sensible à la dose dépendante». En revanche,% des isolats de patients atteints de muguet cliniquement sensible à un azole ont été classés «sensibles». « Ou » dose dépendante dépendante « Aucun isolat résistant Les concentrations sériques d’azole et de CD ont également été des paramètres importants en ce qui concerne la prédiction de la réponse. Nous concluons que les corrélations in vivo et in vitro se comparent favorablement aux études des tests de susceptibilité. dans les bactéries

Avant l’utilisation généralisée de la multithérapie antirétrovirale hautement active, le muguet oropharyngé était observé chez% -% des patients infectés par le VIH, en particulier ceux avec un nombre de CD de & lt; cellules / mm La rechute et la récurrence étaient fréquentes, nécessitant des cycles répétés de traitement médicamenteux ou une suppression à long terme avec un membre de la classe azole des agents antifongiques Avec cette pratique, le muguet réfractaire cliniquement émergé, avec des taux rapportés de ~% Parmi les cas de muguet Après l’introduction d’une méthodologie standardisée de test de sensibilité antifongique des levures , les isolats obtenus chez des patients présentant une infection à VIH avancée et n’ayant pas répondu au traitement présentaient des CMI élevées à des agents antifongiques azolés [ -] Des critères d’interprétation ont été établis pour le fluconazole, l’itraconazole et la -fluorocytosine, qui incluait la nouvelle catégorie SDD «dose-dépendante sensible» pour les souches présentant des CMI intermédiaires qui, in vivo, pourraient être traitées avec succès avec des doses plus élevées d’agents antifongiques. antibiogramme , l’interprétation clinique des données in vitro doit tenir compte des facteurs qui influent sur la Dequate concentration du médicament sur le site cible chez le patient par exemple, la dose de drogue, l’absorption, les interactions médicamenteuses et la conformité et doit équilibrer ces facteurs contre un statut immunitaire altéré de l’hôte ou des facteurs de virulence de l’organisme.Dans cette étude, nous avons déterminé des tests de sensibilité in vitro pour prédire les résultats cliniques de la candidose oropharyngée chez les adultes et les enfants / adolescents infectés par le VIH

Patients et méthodes

plaques pseudo-squameuses ou lésions pseudomembraneuses sur la muqueuse ou la langue oropharyngée Candidose érythémateuse sous forme de lésions rouges sur la langue ou le palais dorsal Aucun patient présentant une chéilite angulaire isolée n’a été inclus dans l’étudeTrois groupes de patients ont été définis avant l’entrée dans l’étude. « Le muguet avait visiblement des lésions oropharyngées apparentes malgré avoir reçu des semaines de traitement azole kétoconazole, & gt; mg par jour pour les adultes et – mg par jour par kg de poids corporel pour les enfants / adolescents; fluconazole, & gt; mg par jour pour les adultes et – mg par jour par kg de poids corporel pour les enfants / adolescents; et l’itraconazole, & gt; Les patients qui avaient un muguet «cliniquement réactif» comprenaient des patients qui n’avaient pas de muguet cliniquement apparent, mais qui avaient subi un traitement suppressif chronique du muguet par voie orale. Les patients sous contrôle asymptomatique comprenaient des patients qui n’avaient pas reçu de traitement par azole au cours des mois précédents et qui ne présentaient pas de muguet cliniquement apparent. Les patients adultes étaient traités uniquement avec la capsule ou le comprimé. Jeunes enfants a reçu la formulation liquide quand ils étaient incapables d’avaler des pilules Aucun patient n’a reçu d’autres antifongiques topiques comme la nystatine pendant la période d’étude, bien que certains patients aient pu les recevoir auparavant. Au moment de l’étude, un échantillon oral a été prélevé pour culture et sensibilité. les tests et les données ont été recueillies en ce qui concerne la démographie des patients, C Nombre de cellules D et utilisation d’antirétroviraux et d’autres médicaments, y compris les antécédents d’utilisation d’agents antifongiques au cours des mois précédant l’étude. Évaluations en laboratoire Des échantillons d’écouvillons oropharyngés ont été placés dans le milieu de transport Amie. Des colorations Gram ont été effectuées et les écouvillons ont été inoculés. Moisissures Agar BBL avec ciprofloxacine, μg / mL et incubées à ° C pendant plusieurs jours Les souches germinales positives ont été identifiées comme Candida albicans, tandis que les isolats germinaux négatifs ont été examinés morphologiquement sur gélose Tween et ont été testés avec APIC BioMerieux. Candida dubliniensis a été distinguée de C albicans sensu stricto par une croissance faible ou nulle en ° C et aucune croissance en ° C chez h de Sabouraud peptone-glucose agar Test de sensibilité antifongique La sensibilité de chaque souche au fluconazole, au kétoconazole et à l’itraconazole a été déterminée b L’utilisation de la méthode de microdilution en bouillon, conformément aux directives du Comité national pour les étalons de laboratoire clinique NCCLS Les points limites ont été lus visuellement. Les points de rupture d’Itraconazole ont été utilisés pour le kétoconazole sur la base de la pharmacocinétique des médicaments et des résultats de Niveaux sériques d’azole Pour tester les taux sériques d’azole, des échantillons sériques aléatoires ont été prélevés chez des patients adultes traités par le fluconazole ou le kétoconazole au moment de l’étude. Les concentrations de kétoconazole dans le sérum ont été mesurées par chromatographie en phase liquide à haute performance avec détection ultraviolette après précipitation de protéines avec du méthanol. Une phase mobile composée de: parties d’acétonitrile et de parties de phosphate de potassium -M w Pompe modèle, Waters Scientific à un débit de ml / min à travers une colonne en phase inverse C, -μm, – × -mm Beekman Ultrasphère L’effluent de la colonne a été surveillé à l’aide d’un détecteur à ultraviolets à longueur d’onde variable modèle Hewlett-Packard à nm La limite inférieure de sensibilité du test était de mg / L, avec un coefficient de variation intraday% d’erreur relative de & lt;% et une erreur relative interday de & quot;% Fluconazole. Les conditions chromatographiques incluaient une phase mobile de% methanol et% – L’acétate d’ammonium M pH ajusté au solvant a été pompé à travers une colonne Beckman Ultrasphere C-phase inverse analytique et une colonne de garde en phase inverse-octadécylsilane Aquapore -cm Applied Biosystems à mL / min avec une pompe Spectra Physics modèle P L’absorbance ultraviolette a été contrôlée à nm par l’utilisation d’un détecteur de longueur d’onde variable Kratos Le niveau de quantification minimum était de ng / mL Les courbes standard étaient linéaires jusqu’à ng / mL, avec des écarts pour les échantillons de contrôle de qualité et les normes de & lt;% Erreur sur l’analyse en double était également & lt;% Analyse statistique Les variables paramétriques ont été comparées en utilisant le test t apparié de Student, et les variables non paramétriques ont été comparées en utilisant une analyse de variance et le test de Kruskal-Wallis. déterminé par l’utilisation de SAS, version pour Windows SAS Institute

Résultats

Patients Cent quatre-vingt-neuf patients infectés par le VIH adultes et enfants / adolescents ont été inclus dans l’étude Les données démographiques des patients sont présentées dans le tableau Les patients adultes étaient principalement des hommes, et l’âge moyen des patients était des années Les patients atteints de muguet cliniquement résistant présentaient une infection par le VIH plus avancée, reflétée par le nombre plus faible de cellules CD chez les patients, le pourcentage plus élevé de patients diagnostiqués du SIDA et le pourcentage plus élevé de patients traités par Pneumocystis carinii en prophylaxie. / les patients adolescents étaient des garçons âge moyen, années; L’état de santé des patients a été classé selon le système de classification des Centers for Disease Control et Prevention Au moment de l’inscription,%,%,% et% des enfants / adolescents de la cohorte étaient classés comme appartenant au groupe N, A, B ou C, respectivement Aucun patient pédiatrique / adolescent recevait un traitement par inhibiteur de protéase au moment de l’entrée dans l’étude Tous les patients atteints de muguet cliniquement résistant avaient la forme pseudomembraneuse de la maladie

Diapositives de patients atteints de muguet cliniquement résistant et de mycose cliniquement réactive et de patients témoins asymptomatiquesTable View largeTéléchargement de diapositives de patients atteints de muguet cliniquement résistant et de muguet cliniquement sensible et de patients témoins asymptomatiquesOrganismes Les résultats des cultures oropharyngées étaient positifs chez% des patients, y compris Pourcentage de patients atteints de muguet cliniquement résistant,% ayant reçu un traitement suppressif mais n’ayant pas de maladie clinique et% de patients témoins asymptomatiques Les patients atteints de muguet cliniquement résistant étaient statistiquement plus susceptibles d’avoir des résultats de culture positifs que les patients des autres groupes P & lt ;; cependant, la fréquence de l’isolement de la levure n’était pas différente dans la comparaison des patients atteints de muguet et de contrôle cliniquement sensibles. P = Trois patients avec une maladie cliniquement réfractaire ont fourni des échantillons qui n’ont pas donné de levure en culture. confus cliniquement avec leucoplasie orale chevelue ou une erreur d’échantillonnage Le pourcentage de patients adultes atteints de colonisation asymptomatique était similaire pour ceux qui ont fait [%] et ceux qui n’ont pas [%] de recevoir un inhibiteur de protéase dans le cadre de la thérapie. Pourcentage des isolats Les autres espèces qui ont été isolées comprenaient: C dubliniensis [%] de, Torulopsis Candida glabrata [%] de, Candida parapsilosis [%] de, Candida tropicalis [%] de, et Candida lusitaniae [%] de pas d’isolats de Candida krusei Deux espèces de levures différentes ont été récupérées chez chacun des patients qui avaient des résultats de culture positifs. Des albicans C ont été isolés chez tous les patients avec maladie cliniquement résistante; T glabrata a également été isolé chez des patients atteints de muguet cliniquement résistant. Chez les patients atteints de maladie cliniquement sensible et chez les témoins asymptomatiques, C albicans ou C dubliniensis a été isolé seul ou en association avec d’autres espèces chez des patients. La CMI / CIM était la plus faible chez les espèces de Candida isolées chez des patients témoins asymptomatiques qui n’avaient pas été exposés aux azoles, chez les patients sans Le seul isolat provenant d’un patient atteint de mycose cliniquement résistante et recevant un traitement par itraconazole présentait une CMI in vitro de mg / L, tandis que les isolats de patients qui recevaient à long terme suppressi La figure ci-dessous montre la corrélation entre la réponse au traitement par l’azole et la catégorie de sensibilité in vitro Les données concernant les patients ayant reçu l’itraconazole ne sont pas incluses. les données pour tous les azoles sont considérées ensemble,% de tous les isolats provenant de patients atteints de muguet cliniquement résistant ont été classés comme résistants ou SDD in vitro, tandis que% de tous les isolats provenant de patients atteints de muguet cliniquement sensible ont été classés comme sensibles ou SDD

Tableau View largeTélécharger les résultats des tests de sensibilité in vitro des isolats de levure classés en fonction de l’exposition azolée des patients et de leur classification cliniqueTable View largeDownload slideRésultat des tests de sensibilité in vitro des isolats de levure catégorisés en fonction de l’exposition azolée des patients et de la classification clinique

Figure Vue largeDownload slideCorrelation entre la réponse au kétoconazole ou au traitement antifongique fluconazole chez les patients infectés par le VIH avec candidose oropharyngée et la catégorie de sensibilité in vitro de l’isolat de levure, conformément aux directives du Comité national pour les normes de laboratoire clinique FLU, fluconazole; Keto, le kétoconazole; R, résistant; S, sensible; SDD, dose-dépendante dépendanteFigure View largeDownload slideCorrélation entre la réponse au kétoconazole ou au traitement antifongique au fluconazole chez les patients infectés par le VIH avec candidose oropharyngée et la catégorie de sensibilité in vitro de l’isolat de levure, conformément aux directives du Comité national des étalons cliniques le fluconazole; Keto, le kétoconazole; R, résistant; S, sensible; SDD, sensible à la dose dépendanteDans les souches ayant une résistance in vitro à la CMI fluconazole ⩾ mg / L,% étaient des CMI ⩾ mg / L résistantes et% étaient dans la fourchette SDD CMI, – mg / L pour l’itraconazole et% étaient des CMI résistantes ⩾ mg Les taux de fluconazole ou de kétoconazole dans le sérum ont été déterminés au hasard chez les patients adultes recevant du fluconazole et chez ceux qui ont été traités par le kétoconazole. Tableau compare le sérum niveaux en ce qui concerne la classification clinique, la CMI in vitro, la catégorie d’interprétation et le nombre de cellules CD des patients Aucun organisme n’a été isolé de l’oropharynx chez les patients chez lesquels les taux sériques ont été évalués; les données de ces patients ne sont pas incluses dans le tableau

Tableau View largeDownload slideRelationship à la réponse clinique de la dose d’azole par jour, les niveaux sériques d’azole, MIC in vitro de l’isolat, et le nombre de CD de patientTable View largeTélécharger slideRelationship à la réponse clinique de dose d’azole par jour, les niveaux sériques d’azole, MIC in vitro de isoler et nombre de CD du patient

Discussion

Des études antérieures ont montré que les niveaux dans la salive étaient similaires ou supérieurs aux valeurs correspondantes dans le sérum On ne sait pas si un pic ou un creux est le prédicteur le plus important des résultats. Les taux sériques de fluconazole observés étaient similaires à ceux rapportés dans d’autres populations , et ils ont également démontré une grande variabilité. La concentration sérique moyenne pour ceux qui avaient pris leur dose avant l’essai était supérieure à mg / L, – mg / L; pour ceux qui avaient pris leur dose & gt; h avant le test, c.-à-d., concentration minimale, mg / L, mg / L Pour les patients atteints d’une maladie cliniquement réactive chez qui aucun organisme n’avait été isolé, les niveaux moyens et creux n’étaient pas différents de ceux des autres groupes données non montrées La relation entre les données cliniques, de culture et azolées sériques a été évaluée chez les patients pour lesquels toutes les données étaient disponibles. Résistance in vitro prédit échec clinique en% des patients traités par fluconazole Ces patients avaient tous des concentrations sériques étaient inférieures à la CMI pour cet organisme. La désignation SDD des isolats prédisait une résistance clinique chez les patients, dont l’un ne présentait pas de taux sérique détectable de fluconazole chez ce patient présentant des problèmes de compliance possibles et dont les taux sériques étaient – plus bas que leurs CMI respectifs Parmi les isolats sensibles, étaient cliniquement résistants, et tous les patients avaient des niveaux sériques étaient des concentrations maximales et étaient des concentrations minimales qui étaient inférieures à la CMI des organismes causatifs et des comptes de cellules CD & lt; cellules / mmMes patients traités par kétoconazole, la résistance in vitro a prédit l’échec clinique unique, malgré un taux sérique minimal qui était plus élevé que la CMI de l’organisme. La désignation SDD de l’échec clinique prédit par un isolat chez un patient présentant un taux sérique minimal. légèrement supérieure à la CMI de l’isolat et à un nombre de cellules CD des cellules / mm des isolats sensibles, était cliniquement résistant malgré un pic de sérum beaucoup plus élevé que la CMI de l’isolat. Ce patient avait un nombre de cellules CD Les autres isolats étaient cliniquement sensibles, et les taux sériques supérieurs étaient supérieurs à ceux du CMI. Il semblerait que la résistance in vitro présente une forte corrélation avec la résistance clinique indépendamment des autres facteurs. Cependant, une désignation de sensibilité ou de SDD peut être dépassée par un niveau de sérum inadéquat résultant d’un dosage, d’une absorption ou d’une adhérence inadéquats ou, éventuellement, d’un système immunitaire inadéquat, comme en témoigne un CD faible numération cellulaire L’isolat provenant du seul patient avec un échec clinique à répondre à l’itraconazole avait une CMI de mg / L à la présentation. Il était intéressant de noter que, au suivi, la CMI avait augmenté progressivement, atteignant un niveau final de ⩾ mg / L L Cet isolat peut avoir eu un mécanisme de résistance qui n’a pas été détecté initialement par des tests de routine mais qui est finalement devenu détectable comme résistant avec un passage répété chez l’hôte sous la pression de sélection des médicaments. Les corrélations in vivo et in vitro se comparent favorablement Ceux rapportés dans les études sur les tests de susceptibilité bactérienne Dans des études impliquant diverses populations de patients et types d’infections bactériennes, des réponses favorables ont été observées chez% -% des patients traités avec des antibiotiques auxquels l’organisme était sensible in vitro , comparativement à% -% des patients infectés par des organismes résistants. Ces études appuient la conclusion selon laquelle Les tests de sensibilité sont au moins aussi efficaces que les tests de susceptibilité bactérienne pour prédire la susceptibilité clinique – et probablement mieux pour prédire l’échec clinique du muguet à répondre à un traitement azolique chez les patients infectés par le VIH. , semble être davantage lié au statut immunitaire du patient et au niveau du médicament dans le sérum qu’aux données in vitro. Nous ne recommanderions pas de tests de sensibilité in vitro pour tous les cas de muguet chez les personnes vivant avec le VIH. qui ne répondent pas au traitement, une découverte de résistance in vitro suggérerait que d’autres agents devraient être envisagés, alors qu’une découverte de SDD suggérerait qu’une augmentation de la dose pourrait être bénéfique Un résultat in vitro sensible trouvé chez un patient atteint de muguet cliniquement résistant suggérer que des facteurs tels que la compliance, l’absorption et la dose doivent être considérés en plus du En résumé, cette étude démontre que l’utilité clinique des tests de sensibilité in vitro des levures par l’utilisation de la méthode de référence NCCLS est au moins aussi efficace que les tests de susceptibilité bactérienne et est particulièrement utile pour prédire quels patients ne sont pas susceptibles de répondre thérapie

Remerciements

Nous remercions les infirmières de l’étude, Jennifer Clark, Ruth Turner et Carol Harrison, pour la collecte minutieuse des données d’étude et le suivi des patients. Nous remercions également le Dr Scott Walker, Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Toronto, d’avoir effectué les tests antifongiques azolés. Dr Richard Summerbell Provincial Health Laboratory, Toronto, pour de l’aide avec l’identification des levures