Analyse des nouvelles: Guide de santé mentale controversé DSM-5

« Médecins en conflit: Quel est exactement le comportement humain normal? », A écrit The Independent, tandis que The Observer a déclaré: « Les psychiatres sous le feu dans la bataille de la santé mentale. »

Ces titres se sont concentrés sur une nouvelle version d’un guide majeur sur la santé mentale qui a été publié en mai 2013 au milieu d’une tempête de controverses et de critiques acerbes.

Quatorze ans dans l’écriture (et selon un psychiatre, « assez épais pour arrêter une balle ») la cinquième édition du « Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux » de l’American Psychiatric Association (DSM-5) a été surnommée « The Psychiatrist’s Bible ». « .

Le DSM-5 est une tentative de fournir aux médecins une liste définitive de toutes les maladies mentales reconnues, y compris leurs symptômes. Mais avec autant de lacunes dans notre compréhension de la santé mentale, même tenter de le faire est extrêmement controversé.

Il y a deux principales critiques interdépendantes du DSM-5:

une influence malsaine de l’industrie pharmaceutique sur le processus de révision

une tendance croissante à «médicaliser» des comportements et des états d’esprit qui ne sont pas considérés comme particulièrement extrêmes

Un bref historique du DSM

Le DSM a été créé pour permettre aux professionnels de la santé mentale de communiquer en utilisant un langage de diagnostic commun. Son prédécesseur a été publié en 1917, principalement pour la collecte de statistiques dans les hôpitaux psychiatriques. Il avait le titre politiquement incorrect du Manuel statistique sur l’utilisation des institutions pour les aliénés et ne comportait que 22 diagnostics.

Le DSM a été publié pour la première fois en 1952 lorsque les forces armées américaines voulaient un guide sur le diagnostic des militaires. Il y avait aussi une poussée croissante contre l’idée de traiter les gens dans les institutions.

La première version comportait de nombreux concepts et suggestions qui seraient choquants pour le professionnel de la santé mentale d’aujourd’hui. Malheureusement, l’homosexualité a été répertoriée comme un «trouble de personnalité sociopathique» et l’est restée jusqu’en 1973. Les troubles du spectre autistique étaient également considérés comme un type de schizophrénie infantile.

Parce que notre compréhension de la santé mentale évolue, le DSM est périodiquement mis à jour. Dans chaque révision, les problèmes de santé mentale qui ne sont plus considérés comme valides sont supprimés, tandis que les conditions nouvellement définies sont ajoutées.

Influence pharmaceutique sur les diagnostics de santé mentale

La santé aux États-Unis est une grosse affaire. Un rapport de 2011 a estimé que les dépenses totales des États-Unis en matière de santé au cours de cette année s’élevaient à 2,7 billions de dollars. Cela représente 17,9% du produit intérieur brut (PIB) du pays. En revanche, les dépenses du NHS ne représentent que 8,2% du PIB du Royaume-Uni.

Cependant, le traitement des problèmes de santé mentale (y compris la démence) est le plus grand domaine de dépenses au sein du NHS.

Les liens et les conflits d’intérêts potentiels entre l’industrie pharmaceutique et le groupe de travail DSM-5 (le groupe qui a révisé le manuel) sont une question de record. Un article publié en 2011 dans le Psychiatric Times indiquait que 67% des membres du groupe de travail (18 sur 27) avaient des liens directs avec l’industrie pharmaceutique.

Le groupe de travail du DSM-5 a réagi vigoureusement à ces critiques, soulignant que non seulement une étroite collaboration entre les chercheurs et l’industrie est attendue, mais qu’elle est également « vitale pour le développement actuel et futur des traitements pharmacologiques pour les troubles mentaux ».

« Medicaliser » la santé mentale

Certains diagnostics proposés dans le DSM-5 ont été critiqués comme des schémas de comportement et d’humeur potentiellement médicalisants.

Ces critiques ont attiré l’attention du public après la publication d’une lettre ouverte et d’une pétition d’accompagnement par la Society for Humanistic Psychology.

Dans leur lettre, un groupe de psychiatres a déclaré qu’ils étaient « préoccupés par l’abaissement des seuils diagnostiques pour les catégories de troubles multiples, sur l’introduction de troubles pouvant conduire à un traitement médical inapproprié des populations vulnérables et sur des propositions spécifiques qui semblent manquer de mise à la terre « .

Cela a été suivi par un certain nombre d’articles de haut profil par le professeur Allen Frances, dont les arguments ont plus de poids que la plupart, car il était président du groupe de travail pour DSMIV-TR (la mise à jour précédente en 1994). Dans un article intitulé DSM 5 Is Guide Not Bible – Ignorer ses dix pires changements, il a souligné les changements apportés au manuel qui, selon lui, étaient des exemples de surmédicalisation de la santé mentale. Ces changements comprenaient:

Le syndrome d’asperger

Troubles dysrégulatoires de l’humeur perturbatrice

Trouble cognitif léger

Trouble d’anxiété généralisée

Trouble dépressif majeur

Le syndrome d’asperger

Le diagnostic du syndrome d’Asperger a été retiré du DSM-5 et fait maintenant partie d’un terme générique «Trouble du spectre autistique». Ceci est extrêmement controversé car, selon la CIM-10, les personnes souffrant du syndrome d’Asperger n’ont « aucun retard ou retard général dans le langage ou dans le développement cognitif ».

Cette décision a été largement rapportée dans les médias britanniques en 2012.

Troubles dysrégulatoires de l’humeur perturbatrice

DSM-5 définit le trouble dysrégulatoire perturbateur de l’humeur (DMDD) comme une crise de colère sévère et récurrente (trois fois ou plus par semaine) qui est excessivement disproportionnée en intensité ou en durée chez les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans.

On dit que cette définition est basée sur une seule recherche, on ne sait donc pas comment elle pourrait s’appliquer aux personnes qui cherchent une aide médicale ou psychologique pour des problèmes de santé mentale dans le «monde réel».

Le professeur Frances souligne que ce diagnostic peut «aggraver, et non soulager, l’usage déjà excessif et inapproprié des médicaments chez les jeunes enfants».

Trouble cognitif léger

Le trouble cognitif léger (MCD) est défini comme «un niveau de déclin cognitif qui nécessite des stratégies compensatoires … pour aider à maintenir l’indépendance et effectuer des activités de la vie quotidienne. »

Le DSM-5 indique clairement que cette baisse va au-delà de ce qui est habituellement associé au vieillissement. Malgré cela, le concept de trouble cognitif léger a été attaqué. La principale critique est qu’il y a peu de traitement efficace pour la MCD, mais si les gens sont diagnostiqués avec la maladie, cela peut causer un stress et une anxiété inutiles. Les personnes diagnostiquées avec MCD peuvent s’inquiéter qu’elles vont continuer à développer la démence, quand ceci peut ne pas être le cas, les critiques soutiennent.

Trouble d’anxiété généralisée

Le «seuil de diagnostic» du trouble d’anxiété généralisée (TAG) a été abaissé dans la nouvelle version du manuel.

Dans les versions précédentes, GAD a été défini comme ayant trois des six symptômes (tels que l’agitation, un sentiment de crainte, et se sentir constamment sur le bord) pendant au moins trois mois. Dans DSM-5, cela a été révisé pour avoir seulement un à quatre symptômes pendant au moins un mois.

Les critiques suggèrent que cet abaissement du seuil pourrait conduire à des gens avec « soucis quotidiens » comme étant mal diagnostiqués et inutilement traités.

Trouble dépressif majeur

La critique la plus virulente du DSM-5 a été réservée aux changements de ce qui constitue un trouble dépressif majeur (TDM).

Comme vous pouvez vous y attendre, les définitions précédentes décrivaient le trouble dépressif du nourrisson comme une mauvaise humeur persistante, une perte de plaisir et de plaisir et une perturbation de l’activité quotidienne. Cependant, ces définitions excluaient aussi spécifiquement un diagnostic de TDM si la personne était récemment endeuillée. Cette exception a été supprimée dans DSM-5.

Un large éventail de personnes et d’organisations ont fait valoir que le DSM-5 est en danger de «médicaliser le chagrin». L’argument exprimé est que le chagrin est un processus humain normal, si dérangeant, qui ne devrait pas nécessiter un traitement avec des médicaments tels que les antidépresseurs.

Comment le DSM-5 a-t-il été reçu au Royaume-Uni?

La réception du nouveau DSM-5 a été mitigée. La British Psychological Society (BPS) a publié une réponse largement critique dans laquelle elle a attaqué tout le concept du DSM. Il a déclaré qu’une approche «descendante» de la santé mentale, où les patients sont «adaptés» à un diagnostic, n’est pas utile pour les personnes qui comptent le plus – les patients.

Le BPS a déclaré: « Nous croyons que tout système de classification devrait commencer à partir de la base – en commençant par des expériences spécifiques, des problèmes, des symptômes ou des plaintes.

«Puisque – par exemple – deux personnes ayant un diagnostic de« schizophrénie »ou de« trouble de la personnalité »peuvent ne pas avoir deux symptômes en commun, il est difficile de voir quel bénéfice communicatif est servi en utilisant ces diagnostics. Nous croyons qu’une description des vrais problèmes d’une personne suffirait. «

L’organisme britannique de bienfaisance en santé mentale Mind a adopté une approche plus positive. Le directeur général de l’organisme, Paul Farmer, a déclaré: «L’esprit sait que pour de nombreuses personnes touchées par un problème de santé mentale, recevoir un diagnostic validé par des documents diagnostiques comme le DSM-5 peut être extrêmement utile. Un diagnostic peut fournir aux gens des traitements appropriés, et cela pourrait leur donner accès à d’autres formes de soutien et de services, y compris des avantages.

En défense du DSM-5

Compte tenu des critiques énumérées ci-dessus, on pourrait pardonner de penser que le DSM en général et le DSM-5 en particulier n’ont pas de partisans dans le monde de la santé mentale. Ce n’est pas le cas. De nombreux professionnels de la santé mentale sont fiers de défendre le DSM-5 et ses principes.

Certains peuvent citer le fait que, compte tenu de notre connaissance incertaine de la santé mentale, avoir un guide de diagnostic est inestimable pour les médecins à se référer. Bien que le DSM (et le système ICD associé) puisse être un système de classification erroné – sujet à des biais et manquant de preuves empiriques – il est susceptible d’être meilleur que tout ce qui existe actuellement.

D’autres tentatives pour classer les problèmes de santé mentale ont inclus:

systèmes basés sur la biologie du cerveau – tels que l’évaluation des niveaux inhabituels de neurotransmetteurs

systèmes basés sur la mesure des dimensions psychologiques de la personnalité (telles que l’extraversion, l’agrément, la conscience, le névrosisme, l’ouverture)

systèmes basés sur le développement de l’esprit

Alors que ces systèmes sont souvent exprimés avec élégance dans les manuels, aucun n’a réussi à être assez robuste pour résister aux conditions du monde réel.

Comme le dit le professeur Frances dans un essai sur le sujet intitulé Diagnostic psychiatrique: «Notre classification des troubles mentaux n’est rien de plus qu’une collection de constructions faillibles et limitées qui cherchent mais ne trouvent jamais une vérité insaisissable. Néanmoins, c’est notre meilleur moyen actuel de définir et de communiquer sur les troubles mentaux.

« En dépit de tous ses défauts épistémologiques, scientifiques et même cliniques, le DSM incorpore une grande quantité de connaissances pratiques dans un format pratique et utile. Il fait son travail raisonnablement bien lorsqu’il est appliqué correctement et lorsque ses limites sont comprises. Il faut trouver un bon équilibre. «

Beaucoup de gens peuvent avoir de la sympathie pour la réponse de la British Psychological Society – qui pourrait être brièvement résumée comme «traiter la personne et non la maladie».

Mais que se passe-t-il en matière de recherche? Si vous étiez en train de mener un vaste essai contrôlé randomisé sur des centaines de personnes souffrant de schizophrénie, vous auriez besoin d’une sorte de critère prédéterminé de ce qui constitue la schizophrénie. Il ne serait pas possible de procéder à une évaluation psychologique complète de chaque individu participant à ce procès.

Il est également facile d’oublier à quel point les diagnostics psychiatriques pouvaient faire l’objet de doutes dans le passé. Dans un article historique publié en 1973 par David Rosenhan (On est sain d’esprit dans Insane Places), huit personnes sans antécédents de maladie mentale ont feint des symptômes afin d’être admises dans des centres de santé mentale. Dès qu’ils ont réussi à entrer, ils ont arrêté de simuler les symptômes, mais aucun membre du personnel n’a remarqué de changement dans leur comportement. Assez embarrassant, de nombreux autres patients ont suspecté que ces personnes n’étaient « pas folles ».

Une autre étude de 1971 a révélé que les psychiatres étaient incapables de parvenir à une conclusion diagnostique commune lorsqu’ils étudiaient les mêmes patients sur bande vidéo.

Par conséquent, toute amélioration du cadre diagnostique de la santé mentale, aussi imprécise soit-elle, ne devrait jamais être considérée comme acquise.

Conclusion

Notre connaissance de l’esprit humain est éclipsée par notre compréhension du reste du corps. Nous avons des outils qui peuvent confirmer le diagnostic d’une entorse de la cheville ou d’un poumon endommagé avec une précision extrême. Aucun de ces outils n’existe actuellement pour diagnostiquer avec précision un esprit «endommagé».

Il se pourrait que nos modèles actuels de psychologie humaine soient aussi imparfaits que le modèle des «quatre humeurs» de la médecine médiévale.

Les critiques du DSM-5, comme la question de la médicalisation du bien-être mental, sont des sujets de débat légitimes. Ce débat est à saluer si les médecins doivent apprécier l’ampleur des défis liés à un meilleur diagnostic, traitement et prise en charge des personnes souffrant de problèmes de santé mentale.

Ces défis risquent de persister dans les décennies à venir allergie alimentaire chez l’enfant.

Plutôt que de voir le DSM-5 comme la «Bible psychiatrique», il serait peut-être préférable de le considérer comme un guide de voyage rudimentaire sur une terre que nous avons à peine commencé à explorer.