Adéquation et sécurité de la transfusion sanguine

Depuis une décennie, d’énormes sommes ont été consacrées à la réduction des risques infectieux de transfusion sanguine au Royaume-Uni. Comme il semble paradoxal d’assurer la sécurité d’un médicament lorsqu’il est souvent utilisé inutilement, nous devons investir dans la compréhension de l’efficacité de la transfusion.1 La transfusion peut prévenir la mort par hémorragie, prévenir les saignements lorsque la moelle est supprimée ou augmenter l’hémoglobine compter rapidement quand il est dangereusement bas. Cependant, des essais cliniques bien conçus semblent avoir réfuté certaines indications largement acceptées pour la transfusion. Environ 2,5 millions d’unités sont fournies chaque année au Royaume-Uni, dont 40-50% sont utilisés en chirurgie élective et en urgence2 et 5% en soins intensifs. Un seul grand essai randomisé a montré que les patients gravement malades réussissaient aussi bien ou mieux avec moins de transfusions3. Un petit essai récent a montré que deux unités de globules rouges n’avaient aucun effet sur l’oxygénation chez les patients en unités de soins intensifs dont la concentration en hémoglobine était inférieure à 80 g / l.4 Chez les nouveau-nés, un régime de transfusion libérale n’était pas plus efficace qu’un régime conservateur5. Environ 300 000 unités de plasma frais congelé sont fournies chaque année. Une revue systématique a évalué 57 essais: seulement trois étaient de conception et de puissance adéquates.6 L’un a montré que le plasma frais congelé ne permettait pas de prévenir l’hémorragie intracrânienne néonatale. La seconde n’a montré aucun avantage dans le traitement de la pancréatite aiguë. Le troisième a montré que l’échange plasmatique avec du plasma frais congelé était plus efficace que sa perfusion pour traiter le purpura thrombocytopénique thrombotique.Un essai de qualité de l’albumine humaine a montré qu’il était équivalent à une solution saline en réanimation7, résolvant un débat qui a exercé les correspondants BMJ depuis 1998 L’étude d’hémovigilance au Royaume-Uni, SHOT (risques graves de transfusion), a rassemblé des rapports sur les risques transfusionnels graves pour la période 1996-2003, au cours desquels 23 millions d’unités de composants sanguins ont été fournies. L’incidence des effets indésirables graves (pour 100 000 unités de sang) était de 0,2 et la morbidité majeure de 1,1 (0,6 était une lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion et 0,2 était une infection principalement bactérienne) .8 La chance, aux États-Unis Royaume-Uni, qu’une unité de sang pourrait transmettre un des virus pour lesquels le sang est testé est plus faible et estimé à VIH 0,014, virus de l’hépatite C 0,024, et virus de l’hépatite B 0,176 par 100 000 unités (Eglin R, Davison K, communication personnelle, 2004). Un plus grand nombre de patients peuvent également être exposés au risque en recevant un composant sanguin non intentionnel (six pour 100 000), y compris du sang incompatible ABO (un pour 100 000). En 1995, il a coûté 250 mg (en 2004) composants et services associés. Une quantité similaire coûte maintenant le NHS £ 500m. En d’autres termes, en 1998, une unité de globules rouges coûtait 47, une dose de plaquettes et une unité de plasma frais congelé.Celles-ci sont passées à £ 120, £ 198 et £ 31, principalement en raison de nouveaux tests et procédés antimicrobiens, dont certains n’augmentent que marginalement la sécurité. Un exemple est le test d’ARN du virus de l’hépatite C, introduit en 1999 pour détecter une infection non détectée par le dépistage systématique des anticorps du virus de l’hépatite C de tous les dons de sang. Ce test a détecté un échantillon positif supplémentaire pour 1,4 million de dons testés, pour un coût de 8,3 m par détection. Un coût suggéré de 7,9 millions d’euros par année de qualité de vie gagnée est donc presque certainement sous-estimé.9 ​​Au Royaume-Uni, on sait que 17 donneurs de sang ont développé plus tard la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Cinquante receveurs de sang de ces donneurs ont été identifiés, dont 18 sont encore en vie. Deux des 50 receveurs sont connus pour avoir été infectés. On est mort depuis avec la vMCJ clinique; l’autre avait des signes histologiques d’infection mais est décédée de causes non apparentées10. Les mesures de précaution pour atténuer le risque de transmission de la vMCJ comprennent l’élimination des leucocytes de tous les composants sanguins à un coût annuel de 70m, suffisant pour financer l’approvisionnement en sang de plusieurs Pays africains. La leucodepletion peut supprimer environ la moitié de l’agent infectieux11, mais sur les estimations actuelles des niveaux d’infectivité dans le sang, l’élimination des leucocytes seule est peu susceptible d’éliminer le risque de transmission listériose. De nouveaux procédés bientôt disponibles pourraient réduire l’infectivité de la vMCJ d’environ 10 000 fois, mais pourraient ajouter 100 000 par an à la facture des services de transfusion sanguine. Le coût de la prévention d’une infection ne peut être estimé, mais il est certain qu’il sera énorme. D’autres technologies anti-infectieuses qui sont en préparation pour les plaquettes et les globules rouges ajouteraient encore plus de coûts et pourraient aussi introduire de nouveaux risques imprévus.12 Par exemple, Un procédé qui inactive les virus dans le plasma réduit également les concentrations d’anticoagulants naturels (protéines S et C), augmentant le risque de thrombose chez certains patients. Certains procédés utilisent des produits chimiques de réticulation de l’ADN, et il peut être difficile de prouver que même de très petites quantités résiduelles ne peuvent pas être immunogènes ou mutagènes. De plus, ces processus peuvent réduire l’efficacité du sang. Par exemple, les pertes dues aux tests et aux mesures de sécurité réduisent désormais de 10% la teneur en globules rouges d’une poche de sang, et certains patients nécessiteront donc plus d’unités, ce qui ajoutera au risque. Nous pensons que ces dépenses importantes et récurrentes en matière de être équilibré par rapport aux coûts des essais cliniques encore nécessaires pour fournir une base de données probantes adéquate pour l’utilisation de la transfusion, des solutions de rechange et des stratégies d’évitement. Les décisions doivent impliquer un public bien informé et être comprises et acceptées par eux.